患了肿瘤首选手术还是放疗或其他？

　　空军总医院夏廷毅，空军总医院肿瘤放疗科主任，空军总医院肿瘤医院院长。

面对肿瘤已成第一杀手这种局面，怎样选择治疗方法方能取得更好的疗效和更高的生存质量?北京空军总医院肿瘤放疗科主任、全军肿瘤放疗中心主任夏廷毅教授，就肿瘤局部治疗的多种手段尤其是外科治疗和放射治疗的科学选择特此撰文以飨读者。

肿瘤局部手术治疗手段的主导地位和治疗局限

以外科手术为主导的肿瘤局部治疗走过100多年，经历了扩大根治切除的巨大范围手术时代、根治切除的大范围手术时代和保存器官功能的肿瘤局部手术时代。手术方式从直视下手术到腔镜下手术发展至导航手术。以乳腺癌的手术为例，经历了从扩大根治术，改良根治术到保留乳房的局部切除术的演变过程，这反映了外科治疗肿瘤的日益成熟和外科医生对肿瘤生物学特性的深入了解，大量的临床结果证明手术切除范围并非越大越好，缩小手术的切除范围并不影响局控率和生存率，而使病人的生存质量明显提高，手术风险大大降低。

手术治疗肿瘤的最大优势是手术刀可以把肿瘤及相应器官整体切除，不考虑细胞的增殖状态和对治疗的敏感程度。当肿瘤处在较早期阶段或者生长的部位有充分暴露的空间和足够切除的范围，肿瘤选择手术治疗就可获得根治机会。手术治疗的另一优势是术后可以获得病理诊断结果，为进一步治疗和愈后判断提供重要的信息。手术治疗还有一个优势是多数手术切除不是肿瘤本身的切除，而是肿瘤所在器官或组织的切除，如肺叶切除、胃大部切除、肝叶切除等，容易做到相对统一的规范治疗，治疗结果容易做到一致。而且切除后肿瘤消失，效果判定一目了然，很容易被患者接受。

但是，外科手术在肿瘤治疗上的长期主导地位给患者一种错误观念，认为无论什么肿瘤采用外科手术都是最好的，对手术治疗的依从性和信赖度很高，甚至有的人认为只有开刀才有希望。但是，肿瘤是一类极其特殊的疾病，癌细胞的浸润性生长和易较早发生远处转移这两大生物学特征使外科手术刀的切除功能在部分肿瘤治疗上难以发挥应有的优势作用。而且手术切除受癌细胞侵犯血管及黏连的限制;受肿瘤生长在重要器官及特殊管道部位的限制，如肝门胆管，肺门气管等;还受肿瘤生长在复杂解剖部位或重要功能部位的限制，如颅内功能部位或胰腺区暴露不充分部位。因此，外科手术在很多肿瘤局部治疗时很难切净或不能切净，加上外科手术治疗的有创性和高风险性使相当一部分有内科疾病和老年患者不能承受，因此，使外科在肿瘤治疗上的切除优势受到一定的限制。

肿瘤局部放射治疗手段的明显优势和临床局限

放射治疗是为治疗肿瘤而诞生的,发展了100多年，大体上可分为初级放疗、常规放疗和现代放疗三个阶段。上世纪50年代以前为初级放疗时代，上世纪50年代至上世纪末的50年间为常规放疗时代，二十一世纪进入了现代放疗时代。放射治疗是通过放射线的电离辐射消灭肿瘤细胞，其目标是使肿瘤接受高剂量,正常组织接受低剂量，通过高辐射剂量杀灭肿瘤细胞或肿瘤相关组织以控制肿瘤不再生长，同时使肿瘤周围正常组织的放射副作用降到最低。

放射治疗是通过一种或多种影像技术发现肿瘤并正确确定应该放疗的范围(确定靶区)，通过放疗技术和设备提高肿瘤剂量,降低正常组织放射损伤，通过应用放射增敏剂或正常组织保护剂以提高放射线对肿瘤细胞的杀伤作用，或对正常组织放射损伤的保护作用，通过联合化疗或药物靶向治疗提高局控率和降低远处转移率，从而提高长期生存率。

上世纪末，随着医学技术的发展，放疗技术也获得了较快发展，使放疗进入了现代放疗的全新时代，相对有三个优势：一是放疗受血管限制较小，因为血管对放射线耐受量较高，当肿瘤浸润血管手术困难时采用放疗安全性较高。二是没有部位限制，放射线无孔不入，任何部位都可采用放疗，特别是那些手术暴露困难或重要功能区或肿瘤侵入无法切除的部位，可采用放疗，对早期小病灶还可获得根治机会。三是无创、对全身影响小，身体条件差的病人多数也能耐受放疗。四是可治疗全身多处病灶，如肺癌脑转移，可对肺部原发灶放疗的同时，放疗脑转移，这就是局部手段全身治疗的概念。

但是，现代放疗仍然存在局限性，这就是“放疗不怕血管怕肠管、不怕部位怕体积”。放射线杀灭癌细胞时必须穿过相邻的正常组织，因此相邻组织的射线耐受性直接影响放疗的效果。当肿瘤位于胃肠道时应首选手术治疗;当肿瘤体积太大时，靠单一提高剂量杀灭肿瘤难度大、周围组织损伤较重，应该尽量选择手术切除。由于放疗对影像技术的依据和放疗设备的依赖性很高，没有高质量的影像技术正确诊断肿瘤和帮助勾画靶区，很难获得治疗成功。同样放疗后肿瘤变化很复杂，愈后评价需要长时间和高质量影像的昂贵检查，使患者依从性较差。放疗的最大局限还在于从定位到治疗是一个错综复杂的过程，涉及部门和环节多，如果没有很好的质量控制和质量保证做基础，没有一支训练有素、责任心强的技术队伍很难保证每个患者都得到同样的效果。

肿瘤局部治疗应当根据类型、部位和分期进行选择

肿瘤从颅内到全身各个脏器都可发生，局部治疗手段的选择原则是根据发生肿瘤部位或器官的解剖特点、组织器官功能状态、癌细胞的生物学特性、临床分期早晚以及全身功能状态等来决定的。原则上应该优先选择最安全、有效、器官功能保存好、生存质量高的治疗手段。

从目前的临床资料看，大多数肿瘤是首选外科手术治疗，而且在选择了适合手术治疗的病例中取得了较好的疗效。如早期胃癌手术切除的5年生存率高达80%以上;早期小肝癌手术治疗的5年生存率为85.6%，还有乳腺癌、结直肠癌、甲状腺癌、肾癌及卵巢癌等很多肿瘤通过选择手术治疗为主的综合治疗可获得较好的疗效。因此，手术治疗应作为这些肿瘤局部治疗的标准首选手段。

但是，手术治疗的相当一部分肿瘤并没有取得很好的疗效，如胰腺癌手术切除病例的5年生存率不足10%，颅内胶质瘤手术后的生存率更低，这些结果表明某些肿瘤采用手术切除的效果不佳，不应该选择外科手术为首选治疗。

有很多肿瘤选择放射治疗能获得很高的生存率和生存质量。如早期鼻咽癌放射治疗的5年生存率90%以上，Ⅰ~Ⅳ期病例放射治疗的5年生存率可达66.9%;早期声门癌放射治疗的5年生存率为80-95%，还可保留正常发音功能;早期宫颈癌采用放疗加腔内后装治疗的5年生存率为82.7%-93.4%;前列腺癌放射治疗加内分泌治疗可获得高质量的长期生存。这些结果充分证明了这些肿瘤适合放射治疗，选择放射治疗可获得更高的生存率和更好的生存质量。因此，应该把这些肿瘤作为肿瘤局部治疗的标准手段。而且，随着现代放疗技术的进展，很多原来认为该首选手术治疗的早期肿瘤，选择现代放疗仍可获得较高的局控率和生存率，而且生活质量更高，如早期非小细胞肺癌手术切除的5年生存率为50-70%，而采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率也可达到60%以上，而可耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌采用现代放疗的3年生存率高达88%。因此，肿瘤局部治疗手段的选择不是一成不变的，而是随着时代变化和技术发展而变化的。

有的肿瘤无论早晚选择单一手段治疗效果都不理想，需要手术和放疗等多种手段的密切配合，才能获得更高的局控率和更好的生存质量。如直肠癌术前放疗+手术可提高局控率和生存质量，上颌窦癌术前+手术+术后放疗可提高局控率和生存率及生存质量，颅内肿瘤多数术后需要放射治疗。

总之，不同类型肿瘤、不同部位肿瘤以及不同临床分期肿瘤的局部治疗手段各有最佳选择或有多种选择。如早期小肝癌因肝硬化不能耐受手术时，采用射频消融、微波消融、酒精注射以及现代放疗等多种手段都可获得手术类似的效果，而使治疗风险和治疗成本降到最低。这些都说明肿瘤局部治疗手段的多种选择是随着时代变化，技术发展、对肿瘤认识的深入以及患者对生存质量要求的提高而变化，是以患者获得最好疗效、最小损伤、最佳生存质量以及最小风险为选择原则。

随着科学技术的不断发展和人们生活水平的不断提高，在肿瘤治疗的选择上，不仅要考虑安全有效，还有考虑病人的生存质量和心理影响。因此，在肿瘤治疗手段的选择上，从事肿瘤治疗的各科医生必须更多了解各种技术和治疗手段的进展，转变固有的传统观念和治疗模式，消除学科间壁垒和学术门户之见进行多学科协作，遵循肿瘤局部治疗的规范化和个性化相结合的原则，为患者科学合理的选择局部治疗手段和方案，使患者获得更好疗效的同时，有更高的生活质量。