糖尿病视网膜病变的分期和治疗

北京天坛医院白日星医生，首都医科大学附属北京天坛医院主任医师，教授。

　　糖尿病患者约有70%出现全身小血管和微血管病变，其中，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopaty,DR)是糖尿病微血管病变中最严重的并发症之一，也是具有特异性改变的眼底病变。糖尿病患者最常见的主诉为闪光感及视力减退，按病变严重程度将糖尿病视网膜病变分为非增殖期和增殖期。非增殖期的糖尿病视网膜病变的眼底表现为：视网膜静脉扩张、微血管瘤、深层和浅层出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜水肿，长期的黄斑水肿形成黄斑囊样水肿，视力明显下降。增殖期糖尿病视网膜病变损害进一步加重，较大面积毛细血管闭塞缺血，则发生视网膜新生血管，进而新生血管由视网膜表面长入内界膜与玻璃体后界膜间，形成纤维血管膜。新生血管易破裂出血，大量玻璃体积血、机化，导致牵拉性视网膜脱离。缺血区的视网膜产生的血管生长因子，经玻璃体进入前房，致虹膜、房角新生血管形成，最终导致继发闭角型青光眼即新生血管性青光眼而失明。

为正确反映眼底病变的严重程度及采取相应治疗，我国1984年全国眼底病学术会议制定了DR的分期标准(如下表)，该标准简单、便于推广，利于普查，也有利于患者了解自己的病情。

糖尿病视网膜病变是严重的眼部并发症，但是可防、可治的眼底病、从早期控制好血糖、血压及血脂等全身情况，并持之以恒，甚者可以数十年不发生糖尿病视网膜病变。糖尿病患者不论有无眼部症状都要定期进行眼部包括眼底的全面检查，一旦发现糖尿病视网膜病变，及时治疗，包括必要的激光治疗甚者手术治疗。

一、药物治疗：主要用于非增殖期糖尿病视网膜病变

1羟苯磺酸钙：一种血管保护剂，具有抗氧化性质，可减少活性氧所致微血管渗漏。用羟苯磺酸钙治疗早期糖尿病视网膜病变可促进视网膜病变的吸收，减轻水肿。

2递法明：是花青素甙提取物和β胡萝卜素组成，具有抗氧化的作用，可用于早期糖尿病视网膜病变。

3弥可保：是一种甲基维生素B12，有促进轴索再生，修复损伤的神经纤维，改善糖尿病患者周围神经病变及多发性神经炎。

二、激光治疗：经过大量严格的临床对照研究，已证实激光光凝是治疗糖尿病视网膜病变的有效措施，除可用于全视网膜光凝，也可直接封闭新生血管，凝固有渗漏的微血管瘤。

在非增殖期糖尿病视网膜病变，局部激光治疗黄斑水肿及环形渗出病变;增殖前期糖尿病视网膜病变，由于大面积毛细血管无灌注区及视网膜广泛水肿，已不适宜局部光凝，而需要做大面积播散性光凝或全视网膜光凝。增殖性糖尿病视网膜病变，眼底出血新生血管，必须做全视网膜光凝。全视网膜光凝一般做4次，每次300-500点，总数在1500-2500点。

三、玻璃体切除手术

增殖性糖尿病视网膜病变，可发生严重玻璃体积血，其来源可以是视网膜或视乳头新生血管的出血，也可以是侵入玻璃体内的新生血管出血，日久未吸收者在玻璃体内形成机化膜或条索，牵拉引起黄斑水肿、黄斑异位，甚至牵拉性视网膜脱离。玻璃体切除手术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的非常有效的方法。手术的目的是使屈光间质清晰，移走积血及分解物质并将机化膜切断、吸出，消除纤维组织赖以生长的支架，松解对视网膜的牵拉，并注入液体及(或)气体，恢复正常的视网膜解剖关系，保持眼球完整，还可以同时进行眼内光凝。