多数儿童先天性肾积水无需立即手术，具体处理方式需根据积水分度、肾功能损害程度及是否合并感染综合评估。轻度积水通常采取定期监测，中重度积水可能需手术干预，主要评估指标包括肾盂前后径、分肾功能及临床症状。
1、积水分度：
超声检查中肾盂前后径是重要分度标准。轻度（1-2级）积水肾盂扩张＜15毫米，多数可自行缓解；中度（3级）积水伴肾盏扩张时需密切随访；重度（4级）积水合并肾实质变薄或分肾功能＜40%时需考虑手术。
2、肾功能评估：
通过核素肾动态显像测定分肾功能。当患侧肾功能＞40%且稳定时可保守观察；若肾功能进行性下降或低于35%，提示存在尿路梗阻需手术解除。利尿性肾图可鉴别梗阻性与非梗阻性积水。
3、临床症状：
反复泌尿系感染、腹痛或高血压是手术指征。合并膀胱输尿管反流需行抗反流手术；合并输尿管狭窄或肾盂输尿管连接部梗阻需行离断式肾盂成形术（Anderson-Hynes术）。
4、手术时机：
出生后6个月内发现的严重积水建议3-6月龄手术，此时肾脏代偿能力强。1岁以上儿童若积水进展迅速或合并并发症需限期手术。腹腔镜手术创伤小，已成为主流术式。
5、术后管理：
术后需定期复查超声和肾功能评估。双J管留置4-6周预防吻合口狭窄。术后3个月内避免剧烈运动，预防性使用抗生素需根据尿培养结果调整。
对于保守治疗的患儿，建议每日饮水量达1000-1500毫升以维持尿流冲刷，避免摄入高草酸食物如菠菜、巧克力。定期进行尿常规和泌尿系超声随访，监测期间出现发热、血尿或腰痛需及时就诊。适度进行游泳等非对抗性运动有助于改善泌尿系统功能，但应避免骑跨类运动器械造成局部压迫。