腹痛，恶心，呕吐就一定是消化道疾病吗？

患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，拿常规思维来看，基本断定为消化系统疾病症状，但临床工作中腹痛却不一定是消化道疾病，更不能简单的解痉治疗，还有可能掩盖病情。

病例一

患者男性，23 岁，因进食后恶心，呕吐，腹泻就诊。于来诊前数小时，饮酒及进食烧烤等食物后出现恶心、呕吐胃内容物伴有稀水样便就诊，经过小诊所抗炎、补液后，病情无缓解，急来我院就，并出现呕吐“咖啡渣样物”，为食物残渣，并不是消化道出血，没有消化道出血，进食“不洁食品”后呕吐，腹泻，考虑胃肠炎。

思考：常规的抗炎对症治疗无效?

后经过抽血化验，发现血糖高达 28 mmol/L，诊断为 1 型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒，起病症状可以为恶心，呕吐等胃肠道症状，患者平时有糖尿病，但自己并不知晓，而糖尿病酮症酸中毒，一般由感染诱发而产生，病情凶险，此患者的胃肠炎诊断无误，也正是这个感染，诱发糖尿病进展，导致出现酮症酸中毒。

遂恍然大悟， 诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，患者虽然有进食不洁饮食病史，但是，持续不断的恶心呕吐，经过抗炎对症治疗持续不好转，就应该进一步检查，完善相关辅助项目，除了血尿便三大常规外，还应加上血糖，作为第四常规，以鉴别隐匿的糖尿病患者。

病例二

患者，女，19 岁，因饮酒后恶心、呕吐、腹痛来诊。来诊后查体，中下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音 6 次 / 分。患者来诊后，不同意抽血化验，要求应用「解酒药」，暂给以抑酸，补液，对症治疗，观察病情变化。对症治疗后患者恶心呕吐有所缓解，腹泻减轻，但腹痛持续不缓解，并逐步加重。因患者饮酒量较大，查体及询问病史均不配合，大喊大叫，在床上翻来覆去，腹部压痛也较前明显。

思考：为什么腹痛的常规治疗无效?

随着病情进展，患者逐步反应迟钝，查体发现面色苍白，测血压 80/40 mmHg，休克状态，立刻送抢救室，嘱病危。家属意识到问题严重性，同意检查，腹部超声为宫外孕，紧急转妇科手术治疗。

总结：所有育龄期妇女，来诊必须问月经史，所谓的阴道流血，并不一定是月经，对于下腹部疼痛的女性患者，必须明确是否为妇科疾病引起。

病例三

患者男性，42 岁，上腹部疼痛 1 天，脐周为主，无放射痛。无恶心呕吐，无黑便，无腹泻。神志清楚，痛苦貌，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音 4 次 / 分，血常规、电解质、血糖、淀粉酶均正常。腹部 CT：肠道内少量液体，无气液平，查肝胆胰腺，阑尾均正常。给予制酸，抗炎对症治疗后，仍有腹痛，对症治疗效果不佳。

思考：腹痛的原因是什么?

遂再次仔细询问病史，并全身查体，发现双下肢皮肤见散在出血点，无淤斑，查尿常规见血尿，遂请血液科会诊后确诊为腹型过敏性紫癜。经激素治疗后，紫癜逐步消退，腹痛逐步好转。

总结：经治疗后腹痛无明显缓解后，应该重新考虑诊断，综合病史，仔细查体，不能局限于腹部。

病例四

患者男性，53 岁，因上腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物一小时余来诊。腹部 CT 示：胰腺略饱满，胰腺炎不除外。完善相关检查后给予抑酸，抗炎，补液，抑制胰腺分泌治疗，用药两小时后仍持续腹痛，血常规白细胞略升高，淀粉酶正常。腹部 CT 结合检验结果，胰腺炎诊断依据并不充分，腹痛原因仍然不清。再次问诊，患者常年吸烟，间断有胸闷不适，偶尔自服「速效救心丸」等药物。本次腹痛患者在家曾疼到出汗，急查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高，诊断下壁心肌梗死。立即给予镇静、吸氧，心电监护，心内科会诊，急诊行 PCI 治疗。

总结：患者长期吸烟，间断有胸闷不适，结合相关病史，为急性心梗高危人群。由于此种情况的高度隐匿性和高度危险性，对锁骨下、耻骨联合上、腹痛，肩关节等部位的疼痛，应常规做心电图。