颜孙舜：早期肺癌如何准确诊断？肺癌综合治疗为何要先分型、再分期

颜孙舜，副主任医师，主要从事呼吸介入诊断和治疗，专业方向包括肺癌早期诊断与综合治疗、晚期肺癌姑息治疗，以及肺部感染、胸膜疾病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的诊治。

随着胸部CT广泛应用，越来越多没有明显症状的人被发现存在肺结节或肺。发现得早，为早期诊断创造了条件，但“发现结节”并不等于“确诊早期肺癌”。从一处影像异常走到规范治疗，通常还要完成风险判断、病理取材、病理分型和临床分期。

肺结节、肺一定是肺癌吗？

肺结节通常是指肺内直径不超过3厘米的局灶性阴影；大于3厘米的病灶常被描述为肺肿块或肺。感染、炎症、结核、真菌病、瘢痕、良性肿瘤和肺癌，都可能形成相似表现。

医生判断风险时，不会只看结节大小，还会综合评估：

结节是实性、纯磨玻璃还是部分实性；

边缘是否出现分叶、毛刺或胸膜牵拉；

部分实性结节中的实性成分是否增加；

与既往CT相比是否增大或质变化；

有无肺门、纵隔淋巴结肿大或胸腔积液；

患者的年龄、吸烟史、职业暴露和既往肿瘤史。

低风险结节可能适合规范CT随访，高风险或持续变化的病灶则可能需要进一步检查。随访并不是放任不管，而是利用时间观察病灶的生物学变化；同样，也不能因为担心肺癌，就在缺乏充分评估时直接接受手术或消融。

颜孙舜同时从事肺部感染性疾病和胸膜疾病诊治，这类专业经验与肺结节、肺的良恶性鉴别具有一定对应性，可以帮助从呼吸系统整体角度分析影像异常。

早期肺癌诊断，为什么不能只依靠CT？

胸部CT可以提示病灶的恶性风险，却不能在所有情况下代替病理诊断。PET-CT也不是“癌症判定仪”：感染、炎症可能出现代谢增高，部分生长缓慢的肿瘤则可能表现不典型。

病理检查不仅要回答“是不是肺癌”，还要明确属于非小细胞肺癌还是小细胞肺癌，以及进一步的组织学类型。取得足够标本后，部分患者还需进行免疫组化、基因或相关生物标志物检测，为后续治疗提供依据。

临床上少数高度疑似早期肺癌的患者，可能在综合评估后直接接受手术，并通过术中或术后病理确诊。但是否可以这样处理，需要结合手术风险、病灶位置和恶性概率判断，不能一概而论。

肺穿刺活检与支气管镜活检怎么选择？

活检方式没有统一的“答案”，关键在于病灶位于哪里，以及哪条路径能够以相对合理的风险取得足够组织。

经皮肺穿刺活检

经皮肺穿刺通常在CT等影像引导下，将穿刺针经胸壁送入肺部病灶，较适合部分位于肺外周或靠近胸壁的病变。

其主要风险包括气胸、肺内出血和咯血。严重肺气肿、凝血功能异常或病灶邻近重要血管时，需要更加谨慎。一次穿刺未发现肿瘤，并不一定完全排除恶性病变，还要判断取材是否充分、穿刺是否命中有效区域。

支气管镜活检

支气管镜经口腔或鼻腔进入气道，适合观察和处理气管、支气管内部病变，也可以借助不同技术对肺内病灶或淋巴结取材。

EBUS-TBNA，即经支气管镜超声引导针吸活检，可以对气管、支气管旁的病灶以及纵隔、肺门淋巴结进行取材，在明确病理的同时，还能为肺癌淋巴结分期提供信息。

TBLB，即经支气管镜肺活检，可用于部分肺实质或外周肺部病变的诊断。对于伴有胸腔积液、胸膜增厚或胸膜结节的患者，内科胸腔镜也可能用于观察胸膜腔并取得组织。

颜孙舜熟练掌握EBUS-TBNA、TBLB以及内科胸腔镜检查和介入治疗，其呼吸介入方向与肺部病灶取材、肺癌病理诊断和分期评估具有直接关联。

明确病理后，为什么还要做肺癌分期？

病理分型解决的是“肿瘤属于什么类型”，临床分期解决的是“肿瘤发展到了哪里”。两者共同决定治疗方向。

肺癌分期通常需要评估三个方面：

原发肿瘤的大小、位置及周围情况；

肺门和纵隔淋巴结是否受累；

是否存在脑、骨、肝、肾上腺等远处转移。

有些肺部病灶看起来不大，但如果存在淋巴结或远处转移，就不能再按照单纯早期病变处理。相反，影像上出现淋巴结肿大也不一定是转移，感染和炎症同样可能引起淋巴结反应性增大。必要时通过EBUS-TBNA等方式取材，有助于减少仅凭影像造成的误判。

因此，早期肺癌诊断不是“看到小结节”这么简单，而是病理、分期和患者整体状况共同构成的完整判断。

早期肺癌确诊后，是不是只要手术就够了？

对于适合手术的部分早期非小细胞肺癌患者，外科切除是重要的性治疗手段。但“早期”并不意味着所有患者的治疗完全相同。

术后是否还需要辅助治疗，要根据最终病理类型、肿瘤大小、淋巴结状态、切缘情况、分子特征和复发风险决定。部分患者术后以规范随访为主，部分患者则可能需要化疗、靶向治疗、免疫治疗或放疗。

对于因高龄、心肺功能差或严重基础疾病不能耐受手术的部分早期患者，经过多学科评估后，也可能考虑立体定向放疗或肺癌消融等局部治疗。

肺癌消融通常在影像引导下，将消融针送入病灶，通过射频、微波或冷冻等方式破坏局部肿瘤。它并非手术的普遍替代方案，也可能发生气胸、出血、感染、邻近组织损伤以及局部残留或复发，术后仍需规范随访。

肺癌综合治疗，是不是治疗手段越多越好？

综合治疗不是简单地把手术、放疗和药物全部叠加，而是根据肿瘤类型、分期、分子特征、患者身体状况及治疗目标，选择合理顺序和组合。

大体而言：

早期肺癌以局部为核心，同时根据复发风险决定是否辅助治疗；

部分局部晚期患者可能需要放疗、化疗、免疫治疗或手术的合理组合；

晚期肺癌通常以系统治疗为主，并根据基因检测、相关生物标志物和身体状况选择方案；

对局部症状明显或病灶数量有限的患者，可以在适当情况下加入放疗、消融或呼吸介入治疗。

颜孙舜的专业方向覆盖肺癌早期诊断、综合治疗和晚期姑息治疗，这种诊疗思路强调从取得病理、完成分期，到评估全身治疗和局部介入之间的衔接，而不是孤立地处理某一张CT上的病灶。

晚期肺癌为什么也要重视姑息治疗？

姑息治疗并不等于放弃抗肿瘤治疗。它可以从确诊晚期肺癌时开始，与化疗、靶向治疗、免疫治疗或放疗同步开展，主要目标是减轻气促、咳嗽、咯血、胸痛、胸腔积液等症状，并改善生活质量。

当肿瘤堵塞中央气道时，患者可能出现呼吸困难、肺不张或阻塞性肺炎。对部分气道内病变，可以考虑经支气管镜冷冻治疗或气道内氩气刀治疗；对于特定类型的气道狭窄，气管支气管支架植入可帮助维持气道通畅。

颜孙舜熟练掌握经支气管镜冷冻治疗、气道内氩气刀治疗和气管支气管支架植入，其呼吸介入技术与晚期肺癌气道梗阻的局部减症治疗具有一定对应性。但这些方法主要解决局部气道问题，不能替代针对全身肿瘤的规范治疗；支架植入后也需关注分泌物潴留、感染、移位和肉芽组织增生等问题。

从发现结节到制定治疗，患者应抓住四个关键点

第一，保存所有既往CT影像，而不仅是检查报告。病灶的动态变化往往比单次影像更有判断价值。

第二，活检方式应根据病灶位置选择。经皮肺穿刺、支气管镜、EBUS-TBNA、TBLB和内科胸腔镜各有适用范围。

第三，治疗前尽可能明确病理类型和临床分期。不能把“结节较小”等同于“肯定是早期”。

第四，综合治疗必须围绕患者个体情况制定。手术、放疗、药物治疗、消融和呼吸介入各自承担不同任务，没有一种方法适合所有患者。

颜孙舜现任中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤光动力治疗专委会委员、浙江省医师协会呼吸医师分会委员、浙江省医学会呼吸病分会青年委员会委员、浙江省医学会呼吸病学分会浙江省呼吸内镜联盟委员，并参与编写《肺功能检查在气道疾病中的临床应用》《慢性咳嗽》等专著。相关经历可作为了解其肺癌诊疗、呼吸介入和气道疾病专业方向的参考，但具体检查与治疗仍应建立在个体化评估基础上。

资料参考：中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）、国家卫生健康委《原发性肺癌诊疗指南（2022年版）》。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。