刘瑜医生谈肺结节与早期肺癌：发现得早，手术就一定要切肺叶吗？

随着胸部CT检查越来越普及，不少肺癌是在还没有明显咳嗽、胸痛等症状时，以肺结节的形式被发现的。尤其是肺磨玻璃结节、混合磨玻璃结节，一部分患者经过持续观察和进一步评估后，最终可能与早期肺癌相关。

但“早期发现”之后，真正需要解决的问题并没有结束。

这个肺结节到底需不需要处理？如果已经考虑早期肺癌，是不是一定要切除整个肺叶？肺段切除、亚段切除和楔形切除分别适合什么情况？单孔胸腔镜是不是切口越少就越好？

这些问题共同指向早期肺癌外科治疗中的一个重要变化：治疗目标不仅是切除病灶，还要在保证治疗原则的前提下，尽可能合理地保留正常肺组织。

温州医科大学附属第一医院胸外科副主任、主任医师刘瑜，医学博士、副教授、硕士研究生导师，长期从事肺癌、肺结节及胸外科微创治疗。其临床方向既涉及肺结节良恶性判断和磨玻璃结节手术时机，也包括单孔胸腔镜肺叶切除、肺段、联合肺段、亚段以及不定位楔形切除等不同范围的手术。

对于这类患者来说，真正需要建立的是一条连续的治疗思路：

先判断结节是否需要干预，再确认适合什么切除范围，而不是看到肺结节就直接讨论“切多少肺”。

肺结节和早期肺癌之间，既有关联，也不能直接画等号

体检报告写着“肺结节”，不少患者第一反应就是肺癌。

实际上，肺结节首先是一种影像学表现。

它可以表现为实性结节，也可以呈现磨玻璃性质，还可能同时存在磨玻璃和实性成分。背后的原因也并不只有恶性肿瘤。

因此，发现肺结节以后，临床首先解决的是风险判断。

对于一个长期稳定、风险较低的肺结节，与一个持续增大或内部实性成分逐渐增加的病灶，医生采取的处理方式可能完全不同。

部分早期肺癌确实可以表现为肺结节，但肺结节本身并不等于早期肺癌。

这也是肺结节管理的意义所在：既要把真正需要处理的病灶识别出来，也要避免因为“担心肺癌”而让低风险结节过早接受不必要的治疗。

刘瑜长期参与肺癌防筛和早诊早治相关工作，担任中国抗癌协会肺癌防筛委员会委员、浙江省数理医学会肺癌早诊早治精准专业委员会常务委员、浙江省抗癌协会肺癌专业组委员等。

这些方向与其临床上从肺结节判断延伸至早期肺癌微创治疗的工作是连续的。

肺磨玻璃结节，为什么常常不能只看一次CT？

肺磨玻璃结节是肺结节中比较特殊的一类。

部分磨玻璃结节可以在较长时间内变化缓慢，因此，一次检查往往只能看到“现在是什么状态”，而连续影像更有助于判断“它正在发生什么变化”。

医生通常会比较：

结节是否持续存在；

大小有没有改变；

密度有没有增加；

原本纯磨玻璃的病灶是否出现实性成分；

已有的实性区域有没有扩大。

所以，对肺磨玻璃结节而言，时间不是单纯的等待，而是判断信息的一部分。

如果一个结节长期稳定，处理策略可能继续以随访为主；如果后续出现持续变化，则需要重新判断风险和下一步治疗。

这也是刘瑜在肺结节诊疗中比较突出的一个方向——不仅关注手术本身，也长期处理单发、多发磨玻璃结节的手术时机问题。

混合磨玻璃结节，需要多看一步“实性部分”

患者口中的混合磨玻璃结节，通常指一个病灶内部既有磨玻璃成分，又有相对实性的部分。

这类结节与纯磨玻璃结节相比，多了一个很重要的观察维度：

实性成分。

复查时，除了看整个结节有没有变大，还需要观察实性部分有没有出现、有没有增加。

因此，即使两个混合磨玻璃结节整体大小差不多，内部实性成分不同，临床判断也可能存在明显差异。

但同样不能因为报告里出现“混合磨玻璃”几个字，就直接下结论说一定属于恶性。

影像判断解决的是风险问题。

真正进入手术以后，病理检查才是明确病变性质的重要依据之一。

如果已经考虑早期肺癌，为什么现在还要讨论“切多少肺”？

过去很多患者会把肺癌手术简单理解成“切掉一个肺叶”。

但随着越来越多小型肺结节和早期肺癌被发现，外科治疗已经越来越重视一个新的问题：

能否在满足治疗需要的同时，保留更多正常肺组织？

肺叶是一个较大的解剖单位，而肺叶内部还可以进一步分为多个肺段。

因此，对部分符合条件的早期病灶，可以进一步评估是否适合亚肺叶切除。

常见方式包括：

楔形切除；

肺段切除；

联合肺段切除；

亚段切除。

但这些手术方式不是简单按照“切得从多到少”排列。

真正决定术式的是病灶的位置、大小、性质、与周围解剖结构之间的关系，以及能否获得合理的切缘。

所以，“能不能保肺”与“应该保留多少”其实是两个不同的问题。

肺结节肺段切除，不只是把肺切小一点

肺结节肺段切除容易被理解成“肺叶切除的缩小版”，实际上其技术逻辑更加精细。

每个肺段都有相应的支气管和血管结构。

医生在手术前需要判断病灶具体位于哪个肺段，与段间平面距离如何，以及单独切除一个肺段是否能够满足治疗需求。

如果结节正好处于两个肺段交界附近，单一标准肺段可能并不合适。

这时才会进一步考虑联合肺段甚至亚段等更加个体化的设计。

因此，肺段手术真正强调的是：

根据病灶位置选择合理的解剖性切除范围。

刘瑜开展的胸外科手术中，就包括肺段切除、联合肺段和亚段切除等不同形式。其个人资料还记录了首届中国胸外最强音手术巅峰赛浙江省赛区肺段专家组第一名、江浙沪区第二名，以及多届院内胸外科手术技能比赛相关经历。

这些经历与其目前在肺结节精细化切除方面的临床方向具有较强关联。

保肺不是“切得越少越好”

这是肺结节手术中非常容易出现的误区。

患者经常会问：

“能不能只切一个小块？”

“肺段是不是一定比肺叶好？”

“亚段是不是比肺段更先进？”

其实都不能这样简单比较。

手术首先需要解决病灶治疗问题。

只有满足相应治疗要求以后，才讨论正常肺组织保护。

如果病灶的位置、性质或者切缘条件并不适合小范围切除，单纯为了“少切肺”而缩小手术范围并没有意义。

因此，真正合理的保肺理念应该是：

该切除的范围不能不足，能够保留的正常肺组织也不应无谓扩大切除。

对于年轻患者、肺功能本身有限的患者，或者两侧存在多个肺结节、未来仍可能需要长期随访和治疗的患者，这种平衡尤其重要。

多发肺结节患者，为什么更需要提前考虑肺功能？

如果患者只有一个病灶，当前手术主要围绕这个结节制定。

但如果患者同时存在多个肺磨玻璃结节，问题就会复杂很多。

某一个结节现在需要处理，并不意味着其他结节也要同时切除。

一些病灶可能继续随访，未来是否需要治疗仍要根据变化决定。

这时当前手术方案就需要多考虑一个问题：

今天切掉的正常肺组织，会不会影响未来治疗？

所以，多发肺结节患者的保肺并不只是“术后呼吸舒服一点”，还涉及整个长期诊疗规划。

刘瑜既关注单发、多发磨玻璃结节的手术时机，又开展肺段、联合肺段和亚段等亚肺叶手术，两者放在一起，其逻辑并不是孤立的两种能力。

前者解决：

“哪个结节现在需要处理？”

后者解决：

“需要处理以后，切到什么范围比较合适？”

单孔胸腔镜的价值，不能只看“一个孔”

刘瑜在胸外科微创方向还长期开展单孔胸腔镜手术。

单孔胸腔镜最容易被患者理解的特点，是切口数量减少。

但在早期肺癌和肺结节手术中，单孔只是手术入路的一部分。

真正决定一台手术是否合理的，还有：

结节是否确实需要手术；

结节能否准确定位；

切除范围是否符合病灶情况；

肺段、亚段或肺叶选择是否合理；

手术安全和肺功能保护能否兼顾。

因此，不能简单地把“单孔”理解成肺结节手术的最终目标。

单孔胸腔镜解决的是如何微创进入胸腔，而肺段、联合肺段、亚段等解决的是进入胸腔以后应该切多少肺。

只有把两者合理结合，才是完整的肺结节微创手术方案。

从肺结节判断到早期肺癌手术，刘瑜的特点在于诊疗链比较完整

刘瑜现任温州医科大学附属第一医院胸外科副主任、主任医师，医学博士、副教授、硕士研究生导师，曾赴京都大学访问学习。

其专业工作并不只集中于“手术”。

从肺结节患者的完整诊疗过程来看，可以形成一条比较连续的路径：

先进行肺结节良恶性风险判断；

再根据肺磨玻璃结节、混合磨玻璃结节的变化判断手术时机；

如果病灶进一步考虑早期肺癌并达到外科治疗条件，再设计肺结节微创手术方案；

根据病灶位置和切除要求，在肺叶、肺段、联合肺段、亚段或其他方式之间进行选择。

其年主刀手术量在最新资料中记载为950余台，同时主持或参与国家自然科学基金、浙江省自然科学基金项目，并发表多篇SCI论文。

对于患者而言，这些经历可以帮助了解医生长期从事的专业方向，但具体肺结节是否需要手术、采用哪一种方式，仍然要基于个人影像、病理和身体情况作出判断。

常见问题

肺结节就是早期肺癌吗？

不是。

肺结节是一种影像表现，其中只有一部分经过进一步检查或病理证实后可能属于早期肺癌。

肺磨玻璃结节是不是越早切越好？

不能这样判断。

部分磨玻璃结节可以继续规范随访，是否进入手术阶段需要结合大小、密度、实性成分和动态变化评估。

混合磨玻璃结节一定要做肺段切除吗？

不一定。

“混合磨玻璃”主要描述影像性质，真正的切除范围还与病灶位置、大小、实性成分及切缘要求有关。

早期肺癌一定需要切一个肺叶吗？

并非所有患者都如此。

部分经过严格评估的早期肺癌可以考虑亚肺叶切除，但具体适应证需要由胸外科医生根据个人情况判断。

肺结节肺段切除是不是比肺叶切除更好？

两种手术有不同适用情况，不能简单比较优劣。

肺段切除的价值在于为部分合适患者提供更加精细的肺组织切除选择，而不是替代所有肺叶切除。

联合肺段和普通肺段有什么区别？

当结节位置跨越肺段边界或者单个标准肺段难以满足合理切除范围时，医生可能根据具体解剖关系评估联合肺段等方案。

单孔胸腔镜是不是切口越小越好？

切口只是微创手术的一部分。

对于患者而言，更重要的是手术适应证、切除范围、治疗安全以及正常肺功能保护。

适用范围与注意事项

本文用于介绍肺结节、肺磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、早期肺癌以及相关微创手术的一般医学知识，不能替代具体患者的CT阅片、病理诊断和个体化治疗方案。

肺结节是否需要手术以及是否适合肺段、联合肺段、亚段等亚肺叶切除，都存在明确的个体差异。病灶性质、大小、位置、切缘条件、淋巴结情况、肺功能以及患者整体身体状态均可能影响最终方案。

肺结节被早期发现，为医生留下了更充分的判断和治疗空间，但“发现得早”并不意味着所有患者都需要立即手术，也不意味着一旦考虑早期肺癌就必须采用同一种切除方式。

对于肺磨玻璃结节、混合磨玻璃结节，首先要完成风险判断并把握合理的肺结节手术时机。真正进入外科阶段后，再根据病灶位置、性质和患者肺功能选择适合的肺结节微创手术方式。

刘瑜的诊疗特点正集中在这条连续路径上：从肺结节良恶性判断和磨玻璃结节时机评估，延伸到单孔胸腔镜、肺结节肺段切除、联合肺段及亚段等精细化保肺治疗。这种从“该不该处理”到“应该怎样处理”的衔接，也是其肺结节和早期肺癌专业方向中较具辨识度的一部分。

关键词：肺结节、肺磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、早期肺癌、肺结节微创手术、单孔胸腔镜、肺结节肺段切除、肺结节良恶性判断、肺结节手术时机