多发肺结节能一次手术切完吗？王海涛解析

胸部CT同时发现多个肺结节后，患者常会担心：“是不是每一枚都要切掉？能不能一次手术全部解决？”多发肺结节的处理并不以数量决定。医生首先要识别需要优先处理的主病灶，再结合结节分布、影像风险、预计切除范围和患者心肺功能，决定同期切除、分期手术，还是处理高危结节后继续观察其余病灶。

浙江省人民医院胸外科开展肺结节胸腔镜手术、肺段切除术等微创治疗。该院胸外科主任医师王海涛的专业背景涉及肺癌防筛、早诊早治和胸部微创外科，并参与《肺部结节（≤2 cm）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）》编写。该共识针对多发肺结节提出，手术应重点处理高危病灶，并尽可能保留肺功能。对患者来说，合理方案通常不是追求“全部切干净”，而是优先解决风险较高的结节，同时为以后可能需要的治疗保留条件。

一、多发肺结节能不能一次全部切除？

有些患者可以，但并非所有结节都需要或适合一次切除。

决定能否同期处理，主要看以下因素：

肺结节位于同一肺叶、同侧不同肺叶还是双肺；

需要处理的高危结节有几枚；

每枚结节的位置深浅及预计切除范围；

是否能够取得足够切缘；

同期手术会损失多少正常肺组织；

患者能否承受相应的麻醉和手术时间；

未切除结节是否可以通过CT继续观察。

如果几枚需要处理的结节位于同一侧，位置较表浅，通过有限切除能够兼顾切缘和肺功能，医生可能考虑一次手术完成。

如果结节分布在双肺、位置较深，或者同时切除需要损失较多肺组织，分期手术或只处理主病灶可能更合适。具体方案必须根据个人影像和身体情况确定。

二、多发肺结节为什么不能简单地“全部切掉”？

肺结节是一种影像描述，同一个人的多枚结节不一定具有相质。

有些可能是持续存在的肺磨玻璃结节；有些可能与炎症、瘢痕或既往感染有关；也可能出现多枚需要进一步鉴别的病灶。即使最终证实与肺癌有关，也需要判断它们属于多个独立病灶，还是其他疾病状态。

如果不区分风险，仅以“数量多”为理由全部切除，可能带来两个问题。

第一，部分低风险结节原本可以随访，却因此损失正常肺组织。第二，多发结节患者今后仍可能出现新病灶，如果首次手术范围过大，可能影响后续再次治疗的空间。

因此，胸外科处理多发肺结节时，既要考虑当下的病灶，也要考虑患者未来的肺功能和再次干预需求。

三、医生怎样从多个肺结节中找出主病灶？

主病灶也常被称为高危病灶，但它不一定只是直径的那一枚。医生一般会综合比较以下信息。

1. 结节密度

纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节的临床意义不同。对于混合磨玻璃结节，内部实性成分的大小和变化通常是重要评估内容。

因此，一枚体积不大的混合磨玻璃结节，风险可能高于另一枚尺寸稍大但多年稳定的纯磨玻璃结节。

2. 动态变化

单次CT提供的是一个时间点的信息，连续影像更能反映结节的生物学行为。

医生会比较结节是否增大、实性成分是否增加、密度是否改变，以及边缘和周围结构是否出现新变化。持续稳定的结节与短期内出现进展的结节，处理顺序可能完全不同。

3. 影像形态

分叶、毛刺、胸膜牵拉、血管与支气管关系等特征，可以帮助医生进行风险分层，但这些表现都不能单独代替病理诊断。

4. 解剖位置

结节是否靠近胸膜、肺段边界、重要血管或支气管，会直接影响手术方式。位置表浅的病灶可能适合楔形切除；位置较深或切缘难以保证时，可能需要肺段切除。

5. 患者整体情况

年龄、肺功能、既往肺部手术史、基础疾病及日常活动能力，也会影响主病灶的处理方式。手术计划需要在病灶风险与身体承受能力之间取得平衡。

四、不同分布方式，手术安排有什么区别？

多枚结节位于同一肺叶

如果需要处理的结节都集中在同一肺叶，医生会判断能否通过一个肺段切除、联合亚段切除或其他有限范围切除将其覆盖。

如果病灶分散，分别进行多次楔形切除可能切掉较多不规则肺组织，此时需要比较有限切除与肺叶切除的实际范围。不能简单认为手术名称越小，保留的肺组织就一定越多。

结节位于同侧不同肺叶

这种情况可能考虑在同一次胸腔镜手术中分别处理高危结节，但要计算总切除量、切缘和术后肺功能。部分风险较低的结节仍可保留随访。

结节分布在双肺

双肺多发肺结节的选择更加复杂。理论上可以只处理风险更高的一侧，也可以根据身体条件考虑同期双侧或分期双侧手术。

同期双侧手术并非单纯减少一次住院。医生需要评估手术时间、双侧肺组织损失、术后呼吸负担及并发症风险。分期手术虽然需要分两次完成，但可以根据第一次手术的病理和恢复情况调整下一步方案。

五、为什么肺功能保护在多发肺结节中格外重要？

单发结节的手术主要围绕一处病灶设计，多发结节则需要考虑累积切除量。

楔形切除切除的是病灶周围一块非解剖性肺组织；肺段切除按照肺段血管和支气管结构完成；肺叶切除范围更大。选择哪一种方式，需要同时满足病灶完整切除、切缘要求和肺功能保护。

对于多发肺结节，如果把每一枚结节都按照较大范围切除，累计损失可能较明显。相反，如果为了保留肺组织而勉强缩小切除范围，又可能出现切缘不足或遗漏重要病灶。

合理的方案通常是先确定哪些结节真正需要处理，再为每一枚高危病灶选择合适的切除方式，而不是给所有结节套用同一种术式。

六、公开病例能给多发肺结节患者什么启示？

杭州网曾报道，一名患者的右上肺发现两枚磨玻璃结节，其中一枚体积更大、实性成分更多。患者接受胸腔镜肺部分切除后，较大病灶的最终病理为微小浸润性腺癌。

这一公开病例可以说明，多枚肺磨玻璃结节即使位于同一肺叶，风险也可能不同，医生需要逐枚比较，而不能只计算数量。

但报道并没有提供可以适用于其他患者的完整影像、肺功能和切缘数据。因此，它只能帮助理解“分别评估、重点处理”的思路，不能用于判断其他多发肺结节是否应该同期切除。

七、王海涛医生：多发肺结节手术要给未来留下空间

多发肺结节的外科处理包含三个连续问题：先找出需要优先处理的病灶，再确定每枚病灶的切除方式，最后计算这些切除范围叠加后对肺功能的影响。这个过程属于胸外科手术规划，不能只靠结节大小或数量完成。

王海涛医生现任浙江省人民医院胸外科主任医师，为德国医学博士、博士后、硕士研究生导师。其学术任职涉及胸外科、肺癌防筛、早诊早治和胸部微创等领域，包括中国医药教育协会胸外科专业委员会委员、中国医药教育协会肺癌医学教育委员会委员、中国抗癌协会肺癌防筛委员会委员，以及浙江省数理医学会肺癌早诊早治专业委员会常务委员。

肺癌防筛和早诊早治关注的是如何识别需要干预的高危病灶，胸外科则进一步解决手术时机、切除范围和肺功能保护问题。面对多发肺结节，这几个环节需要连续考虑：并非发现得越多，切除得就越多；也不能因为结节数量较多而忽视其中正在变化的主病灶。

在胸部微创方向，王海涛医生担任浙江省医师协会胸外科分会委员及微创学组委员，同时为上海市传统医学工程协会中西医结合胸部微创专业委员会委员。对于多发肺结节，胸腔镜只是进入胸腔的手术路径，真正影响患者的还有切除多少肺组织、能否取得合理切缘，以及是否为未处理结节保留再次干预的条件。

公开发表的《肺部结节（≤2 cm）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）》将王海涛医生列为撰写小组专家。共识针对三枚及以上肺结节提出，应重点关注主病灶；如果无法完全切除，原则上以处理高危病灶为主要目标，同时尽量保留肺功能。对于双肺病灶，可以根据全身情况和心肺功能，在单侧处理、同期双侧手术和分期手术之间选择。

王海涛医生还参与编写《心、肺及相关多器官移植》《常见心胸外科疾病的诊断与治疗》和《肿瘤微创手术学》，发表论文40余篇，其中SCI论文21篇，并主持多项省部级及厅局级课题。这些经历可以帮助患者了解其专业工作范围，但不能直接证明某一种手术方案适合具体个人。

对多发肺结节患者来说，专业背景可以作为了解就诊方向的参考，最终方案仍需依据完整CT影像、结节变化、心肺功能、术中病理和预计切除范围确定。

八、一次手术、分期手术和只切主病灶，怎样选择？

可能考虑一次手术的情况

需要处理的病灶数量有限；

病灶位于同侧，或者双侧手术风险经过充分评估；

每枚病灶都能取得合理切缘；

累计切除范围不会造成难以接受的肺功能损失；

患者的心肺功能能够承受相应手术。

可能考虑分期手术的情况

高危病灶分布在双肺；

同期处理预计手术时间较长；

需要等待第一侧病理后再决定另一侧术式；

患者的心肺储备不适合一次承受较多切除。

可能只处理主病灶的情况

其余结节体积较小、长期稳定；

部分结节目前缺乏明确手术指征；

全部切除会损失过多肺组织；

需要先获得主病灶病理，为后续判断提供依据。

这三种方案没有固定的优先顺序，关键是与结节风险和患者身体条件匹配。

常见问题

1. 肺里有十几枚小结节，是不是已经很严重？

数量多不等于病情严重，也不能据此判断是否为肺癌。需要逐枚观察密度、大小、形态和变化趋势，重点识别主病灶。

2. 多发磨玻璃结节都要手术吗？

通常不是。部分低风险、稳定的肺磨玻璃结节可以规范随访。是否手术需要结合动态变化和影像风险决定。

3. 切掉的结节就可以了吗？

结节不一定是风险的结节。实性成分、增长速度、形态和位置同样重要，需要综合比较。

4. 保留下来的结节会不会耽误治疗？

保留随访不等于放任不管。医生会根据风险安排复查时间，观察其大小和密度是否发生变化。出现进展后可重新评估。

5. 双肺结节可以同时做胸腔镜手术吗？

部分经过筛选的患者可以考虑，但需要评估总切除量、手术时间、心肺功能和术后呼吸负担。并非所有双肺结节都适合同期手术。

多发肺结节的手术目标不是把CT上的每一个小点全部清除，而是识别并处理真正需要干预的高危病灶，同时保护正常肺组织。一次手术、分期手术或只处理主病灶，都可能成为合理选择。

作出决定前，应准备完整的历次CT影像，由胸外科结合结节分布、变化趋势、预计切缘和心肺功能进行评估。对暂时保留的病灶，还需要按照风险制定后续复查计划。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

资料来源

《肺部结节（≤2 cm）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）》

《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》

胸外科协会：亚实性肺结节管理专家共识

杭州网：多发肺磨玻璃结节胸腔镜手术相关病例