慢性乙肝诊断中的误区

　　我们在和许多患者朋友的交谈中了解到，现在部分基层医院有很多的医生对慢性乙肝的诊断存在着模糊认识，错误的认为：只要是肝功能正常，就是乙肝病毒携带者或者是乙肝病毒表面抗原携带者，不需要治疗。这样的观点其实是非常错误的。为什么这样说呢，因为大量的医疗实践当中我们看到，所谓的“携带者”中有很多人到了一定的时间后，发展到肝硬化或者肝癌。其实，那些所谓的“携带者”当中很多人都是慢性乙肝的患者。在这些肝功能“正常”的所谓“携带者”中如何准确的判定是慢性乙肝患者?这是需要我们肝病医生必须应该掌握的，下面谈谈我们的经验：首先要给患者做详细、系统的检查，这些检查包括：

　　1、肝功能检查：如果发现转氨酶(ALT)在30-40之间的时候，或者稍稍高于正常检测值的时候，你就要考虑：有可能患者的肝脏存在着炎症活动。我们国家的乙肝泰斗、北京大学第一医院感染科老主任，原中华医学会传染病、寄生虫病分会第二届、第三届主任委员现任全国肝炎治疗研究中心主任委员田庚善教授，在2006年4月和我的一次交谈中就曾经提出过这样的问题。我们国家是在1955年制定的肝功能中的ALT、AST正常参考值，现在，全世界的医疗实践证明这样的标准存在问题。2008年8月5日田老再次和我谈到这个问题时告诉我：在2008年的亚太国际肝病会议上，专家共识是：正常参考值：男性ALT应该在30u/L以下，女性ALT应该在20u/L以下。国内有人对“肝功能正常的慢性乙肝病毒携带者”进行肝穿刺病理检查，结果发现有85%的人，肝脏存在着炎症活动。

　　2、血常规检查：这是一个肝病医生比较普遍忽略的问题，如果一个肝功能始终在正常范围，有乙肝病毒携带或者是乙肝表面抗原携带的患者，他的血常规中的白细胞或血小板呈现进行性下降的时候，你首先要考虑的是这位患者的肝病是否已经发展到肝硬化的阶段，并且已经发展到脾脏功能亢进的程度了。如果经过检查最终确认是肝硬化，就应该立即进行积极地治疗。

　　3、尿常规检查：这是有些肝病医生最容易忽略的问题，因为乙肝病毒不仅仅会侵害人体的肝脏，还会侵害人体的肾脏，引起乙肝相关性肾炎，如果不进行积极地治疗，就有可能最终导致肾功能衰竭、尿毒症的发生。因此，尿常规检查一旦发现有尿蛋白出现，就应该进行进一步系统的检查。

　　4、HBV-DNA(乙肝病毒定量检查)：凡是所谓的携带者，都应该定期进行这样的检查，如果发现乙肝病毒有高复制甚至是低复制的情况发生，都要警惕肝炎的可能性存在。

　　5、乙肝病毒基因型的检查：了解患者，被哪一种基因型乙肝病毒所感染，对于制定科学、合理地治疗方案，判断预后都有积极地意义。

　　6、肝纤维四项检查：我们通过自己的临床实践认为，这项检查十分的重要，如果一个所谓的“携带者”虽然肝功能始终正常，但是如果肝纤维四项检查始终不正常，特别是透明质酸不正常的话，说明肝脏内极可能有炎症活动，因此必须尽早的给予积极地治疗，否则将会最终引起肝脏硬化改变。我们在对82例肝硬化患者治疗后的统计中发现：肝纤维四项指标有肝脏炎症活动的时候，呈现明显的升高。但是随着治疗的深入，炎症活动的逐渐消退，肝功能正常或基本正常，乙肝病毒逐渐下降或消失，所有这样的患者，肝纤维四项检查无一例外的全部恢复正常或基本正常，这说明：肝纤维四项检查是有积极意义的。然而，由于对这样的检查，目前在学术界还有争议，所以我们有些医院的医生往往忽略了这项检查。

　　7、肝脏、胆囊、脾脏的超声波检查：如果一个“携带者”他的上述所有检查都正常，只是超声波检查出现下列情况时，都有肝炎或肝硬化的可能性：

　　7.1、肝内回声呈现进行性增强、增粗;

　　7.2、肝内血管显示不清晰;

　　7.3、胆囊壁呈现进行性增厚而没有发生过胆绞痛的症状;

　　7.4、肝脏的边缘角变钝，这往往是早期肝硬化的一种表现;

　　7.5、肝脏包膜增厚、不光滑或呈现锯齿样改变，这已经不是早期肝硬化的表现了;

　　7.6、脾脏呈现进行性增厚，例如从检查一开始的35毫米到38毫米，再到40毫米，甚至是超过40毫米(肝脏的超声波检查最好是在一个医院、一个比较有经验的医生、一台机器上去做)，在排除肝脏存在中至重度炎症及其他原因的情况下，可以基本确定是由于肝硬化门静脉高压引起的脾脏进行性增厚;

　　7.7、门静脉渐进性增宽，例如从最初检查的0.9cm、1.0cm、1.1cm、1.2cm直到1.3cm甚至更宽，这是由于肝脏内发生严重的纤维化、硬化以后，门静脉血流受阻，才最终导致门静脉的逐渐增宽。

　　对于一位已经是确诊为慢性乙肝的患者来说，上述的这些检查，也是至关重要的，他可以告诉你病情的进展情况，预先具有警示作用。

　　以上的检查对于一个所谓的“携带者”来说，十分的重要!我们经常看到这样的患者，来诊的时候已经是晚期肝硬化或肝癌的患者，有的甚至出现突发的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出现的大量腹水。可是当我们仔细的询问患者的病史时，往往有些患者在此之前，仅仅知道自己是一位乙肝病毒携带者或乙肝病毒表明抗原携带者。这是非常可怕的误区。