黄褐斑病因病机探源 黄褐斑临床属难治之疾，探索促使其发生发展的多种因素，对临床治疗将起到重要作用，橘井与同行共同交流学习，本日志是对治疗黄褐斑的体会笔记 ，有不正之处请赐教。 谈到黄褐斑的病因病机，多数学者认为与肝、脾、肾功能失调及外受风邪有关。但国内外既往的研究文献表明，循此思路进行治疗者，有些疗效并不满意。笔者在临床实践中体会到，除肝、脾、肾等因素外，胞宫失常、冲妊损伤在黄褐斑的发生发展过程中起着重要作用。 胞宫失常 黄褐斑之因于女子胞宫失常者主要表现在功能失常和实质失常两方面。 功能失常者常见的有月经不调。女子以经血为用，若血虚、血寒、血热、血瘀、气虚、气滞，易导致痛经、闭经、月经过多、月经过少、月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期延长，甚至崩漏，在此基础上，部分患者面部会出现黄褐斑，且斑色常随病因不同而稍有差异。一般气血虚者多呈浅褐色，气滞、血瘀、血寒、血热者多呈深褐色。 经行前后及经期，常因肝郁气滞、血虚肝旺、脾肾阳虚等潜在因素的影响，面部会出现黄褐斑，或斑色加深，同时易见头痛头晕、烦躁失眠、胸胁作胀、身痛发热、浮肿腹泻等全身症状。 妊娠期间，阴血聚于冲任以养胎，易致阴血偏虚，且胞脉系于肾，若肾气不足，或房劳伤肾，易致精血亏损，又脾胃素虚，生化之源不足，或运化失健，聚湿生痰，以及胎儿逐渐长大，影响气机升降，导致气滞、痰郁等病理改变，日久痰浊瘀滞凝聚于颜面，结于皮下，致色素沉着，均易出现黄褐斑，临床称之为妊娠斑。 实质失常者，每因房劳，或胞宫手术，创伤阴户，湿热毒邪乘虚侵入胞宫，发为带下、阴痒，久而久之，湿热毒邪循经上泛面部，出现黄褐斑。另有脏腑功能长期失调，气机不和，气血凝滞，或痰湿凝结，壅阻胞宫、胞络及冲脉、任脉，发为癥积者，其面部亦易出现黄褐斑，部分患者在手术切除胞宫癥积之后，面部黄褐斑会短期消失或淡化，但数月后复原。 胞宫在男子谓精室，如清·唐宗海《中西汇通医经精义·下卷》云：“女子之胞，男子为精室，乃血气交会，化精成胎之所，最为紧要。”精室主贮藏精液、生育繁衍，为肾所主，与冲任相关。黄褐斑之因于男子精室失常者主要表现为浊热内盛，泛溢面部，其斑色深褐，常伴面垢，或与痤疮并见；亦有属于肾精亏虚而见斑色深褐干涩者。 冲任损伤 冲、任二脉均起于胞中，冲脉一源三歧，由胞中下出会阴后，其前行向上者，出气街，与足少阴经相并，挟脐上行，经喉，环唇，至目眶下；其前行向下者，沿大腿内侧下行至足；其向后者与督脉通，上行于脊柱内。冲脉贯穿全身上下，调节十二经气血，为气血汇聚之所，故称“十二经脉之海”和“血海”。其脉与肾脉相并，而受先天肾气之资助；与足阳明胃经会于气街，而受后天水谷精微之供养。是以先天元气与后天水谷之精气皆汇于冲脉，对人体发育、生殖功能的完善及面色荣润起着重要作用。 任脉下出会阴，经阴阜，沿腹胸正中线上行，至咽喉，上行至下颌部，环口唇，沿面颊，分行至目眶下，与肝、脾、肾经会于曲骨、中极、关元穴。任脉总任一身之阴，凡精、血、津、液都属任脉总司，故为“阴脉之海”，又为人体妊养之本，“主胞胎”。然其前提必须是任通冲盛，二者相资，经血才能应时而下，孕育才能正常进行，气血才能上荣头面。基于冲任均起于胞宫，最终上行至面部，故冲任二脉受损，则血海不能按时满盈，胞胎亦无所系，气血难以上荣头面，除产生经、带、胎、产疾病外，也易出现黄褐斑病变，故冲任损伤与黄褐斑病变密切相关。 引起冲任损伤的原因，有毒邪感染、房室不节而伤冲任者，亦有先天禀赋不足，或后天劳倦伤气，血失统摄，或多产、崩漏、产后失血过多，精血耗损引起者，还有寒凝血脉、痰滞经络、气滞血瘀而致者。 冲任二脉不唯与女子疾病相关，与男子病变也有关联，如《素问·骨空论篇第六十》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急。”《灵枢·五音五味第六十五》云：“其有天宦者……其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生。”男性黄褐斑同样可因冲任损伤而致病。 肝气郁结 肝藏血，有贮藏和调节血液的生理功能。体现在肝自身必须贮存一定量的血液，以养肝体，制肝阳，维护其冲和条达之性，对人体各部分血量的分配，尤其对外周血量包括面部血液的调节起着重要作用，同时还有防止出血的作用。一旦肝之藏血功能失常，不仅会引起血虚、出血、机体脏器血液濡养不足及女子月经不调等病变外，还会因血虚或血虚脉络空虚无以上荣头面而生黄褐斑，或使本不外现的黄褐斑变得明显。 肝的另一功能是主疏泄，在志为怒。体现在调畅全身气机；调节情志活动；推动血和津液的输布代谢；促进脾胃的运化功能；协调男子排精、女子排卵和月经来潮。肝气疏泄太过，易致气逆血菀，久之损伤面部血络，出现黄褐斑及面红目赤、头目胀痛、心烦易怒等症状。肝气疏泄不及，易引起肝气郁结，血行瘀滞；久郁化热化火，灼伤阴血；或气郁津液输布代谢障碍，化生痰浊阻滞脉络，导致面部气血失和，失却气血滋养，痰瘀浊气停留，颜面肌肤失养而出现黄褐斑，并常伴见抑郁，胸胁、两乳、或少腹胀痛不适，癥积，经行不畅，痛经，闭经等。《灵枢·经脉第十》云：“肝足厥阴之脉……是动则病……面尘脱色。”这是从经络学上阐述肝经与黄褐斑的关系。清·张璐《张氏医通·卷八·七窍门下·面》云：“面尘脱色，为肝木失荣，人参养荣汤。”《医宗金鉴·卷六十三·黧黑皯》云：“黧黑斑……由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”这是从病因病机上阐述肝气郁结与黄褐斑的内在关联。 需要说明的是，面色白嫩荣润，有赖肝血贮备充足、肝的调节血量功能（即疏泄功能）正常。因为把藏于肝内的血液输向外周，实际上是肝的疏泄功能在血液运行中的具体表现，故肝的藏血和疏泄功能必须平衡协调。藏血不足、疏泄太过或疏泄不及，都是引发黄褐斑的主要原因之一。 精血不足 肾藏精，肝藏血。精血对人体各个组织器官，包括皮肤起着滋养、濡润作用。肾中精气是人体生命活动的根本，血的化生有赖肾中精气的气化，肾中精气的充盛亦有赖血液的滋养。二者以其相互滋生、相互转化而有“精血同源”之称。房劳不节、情志内伤、久病失调等，可导致肾精亏损，肝血不足，精血俱虚，甚则肝肾阴虚，精血不能上荣，虚火循经薰灼，面部肌肤失却濡润，以致火燥结成黄褐斑，如《外科正宗·卷十一·妇人面生黧黑斑》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽……”此类患者常见面色不华或萎黄、肌肤干燥，神疲乏力，五心烦热，盗汗，男子精少不育，妇女经少经闭、性机能减退。产后及更年期黄褐斑常与精血不足有关。 肾阳亏虚 肾阳又称元阳、真阳，为一身阳气之本，对推动气血运行周身，荣润颜面，以及蒸腾气化津液，排泄浊邪都有重要作用。素体阳虚，或年迈肾亏，或久病伤肾，或房劳过度等，都可导致肾阳亏虚，不能温养经脉，寒凝血滞，颜面失养而致黄褐斑；同时，肾阳极度虚弱，蒸腾气化无权，浊阴弥漫颜面肌肤，则见面色黧黑无泽，此颇似《灵枢·经脉第十》所云“肾足少阴之脉……是动则病……面如漆柴”乃肾之本色形于颜面。常伴见形寒肢冷，腰膝酸软，头晕目眩，精神萎靡，舌淡胖，苔白，脉沉弱，月经后期，量少色淡，或阳萎等症。 脾胃不调 脾胃共处中焦，经脉相互络属。脾主运化水谷精微和水液，主升清，上输精微物质充养头目，保持颜面荣润。胃主受纳腐熟，以通降糟粕和浊气为用，其循行面部经脉几乎覆盖整个颜面，如明·王肯堂《杂病证治准绳·七窍门下·面》中就有专门论述，谓“手足六阳之经，皆上至于头，而唯阳明胃脉，起鼻交頞中，入上齿中，挟口环唇，循颊车，上耳前，过客主人，故人之面部，阳明之所属也。” 阳明胃喜湿恶燥，太阴脾喜燥恶湿，二者燥湿相济，升降相因，则清气得升，浊气得降，气机调畅，血液周流，头面自然荣润。若饮食失调，劳累过度，损伤脾胃，或脾胃素弱，运化失健，致受纳、腐熟不旺，化生、输布乏力，气血亏虚，不足以濡养颜面肌肤，则生黄褐斑，其斑色多萎黄，并见纳少，腹胀，便溏，体倦乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱等脾胃气虚症。 脾胃气虚进一步发展，或素体肾阳亏虚，火不生土，或过食生冷，致脾阳虚衰，阴寒内盛，水湿不得正化，聚为痰饮，浸渍脏腑，循经壅遏头面气血，发为黄褐斑，其斑色大多暗褐，同时可见脘腹胀痛，喜温喜按，纳少，大便溏薄清稀，四肢不温，或肢体困重，小便不利，或白带量多清稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等脾胃阳虚症。 隋·巢元方《诸病源候论·卷三十九·面黑皯候》谓：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯，五脏六腑、十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”其“痰饮渍脏”当与脾胃阳虚相关。又有平素嗜食辛辣，或情志不遂，气郁化火，或胃病经久不愈，致胃阴耗伤，虚热内生；或胃腑实热炽盛，耗津伤液，除胃腑自病出现胃阴虚或胃热炽盛症状外，还可在颜面出现黄褐斑，只是胃阴虚者斑色多深褐干涩，胃热盛者斑色多深褐垢腻。 浊热内盛 肝与胆不仅经脉相互络属，而且脏腑直接相连。肝体阴用阳，易化热化火。胆附于肝，其化生和排泄胆汁受肝的疏泄功能调控。外感湿热，日久不化，入里蕴结中焦，湿热内困脾胃，或饮食不节，损伤脾胃，运化失健，湿邪内生，郁而化热，湿热交蒸肝胆，循经上薰颜面，则面生褐斑。同时，肝失疏泄，气机郁滞，横逆侮土，脾胃受困，常可出现右胁胀痛灼热，口苦，厌食，腹胀，泛恶欲吐，大便干结或溏泻，甚则肌肤发黄等。《灵枢·经脉第十》“胆足少阳之脉……是动则病口苦……甚则面微有尘，体无膏泽……”即指此而言。 南方气候偏湿热，久居则湿热加身，内蕴脾胃；或嗜食肥甘厚腻，酿湿生热；或素体阳盛，或过食辛辣炙煿，或肺热下移大肠，致胃肠积热，均可形成脾胃湿热，循经上泛颜面，出现黄褐斑，且多伴面垢、口渴、口臭、便秘、舌苔黄厚而腻等脾湿胃肠燥热之象。 感受外邪 风邪入侵，头面先伤，邪客腠理，营卫不和，致气血不调，日久生瘀，壅滞颜面络脉，面肤失养，渐生黄褐斑。又面部久曝日光之下，易诱发和加重黄褐斑。绝大多数黄褐斑患者都有夏季斑色加深，冬季转淡的变化特征，表明日光毒是导致黄褐斑的原因之一。究其原理，日光照射太久，即是阳热加身，易劫烁肝脾肾阴，使其本色外现故也 郁痛[神经衰弱]中医治疗法 郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 郁有积、滞、结等含义。郁病由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科病证中最为常见的一种。据统计，类属郁病的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10％左右。据有的医院抽样统计，内科住院病例中，有肝郁证表现者约占21％左右。郁病的中医药疗效良好，尤其是结合精神治疗，更能收到显着的疗效。所以属于郁病范围的病证，求治于中医者甚多。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁病的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。元代《丹溪心法，六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、乎肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。综上可知，郁有广义狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁病，多单指情志之郁而言。 根据郁病的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔病及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁病的临床表现时，可参考本节辨证论治。 【病因病机】 1．愤懑郁怒，肝气郁结厌恶憎恨、愤懑恼怒等精神因素，均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，这是郁证主要的病机。因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响及血，使血液运行不畅而形成血郁。若气郁日久化火，则发生肝火上炎的病变，而形成火郁。津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。郁火耗伤阴血，则可导致肝阴不足。 2．忧愁思虑，脾失健运由于忧愁思虑，精神紧张，或长期伏案思索，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾，均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到影响。若脾不能消磨水谷，以致食积不消，则形成食郁。若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁。水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。火热伤脾，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。 3．情志过极，心失所养由于所愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心脾，使心失所养而发生一系列病变。若损伤心气，以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤心阴以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红、脉细数；心失所养，心神失守，以致精神惑乱，则悲伤哭泣，哭笑无常。心的病变还可进一步影响到其他脏腑。 情志内伤是郁病的致病原因。但情志因素是否造成郁病，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关之外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”说明机体的“脏气弱”是郁病发病的内在因素。 综上所述，郁病的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁病初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。 【临床表现】 绝大多数郁病患者的发病缓慢，发病前均有一个情志不舒或思虑过度的过程。气机郁滞所引起的气郁症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁病的各种证型所共有，是郁病的证候特征。郁病所表现的胸胁胀满疼痛，范围比较弥散，不易指明确切部位，一般多以胸胁部为主；以满闷发胀为多见，即或有疼痛一般也较轻，胀满的感觉持续存在。郁病表现的各种症状，其程度每随情绪的变化而增减。 在气郁的基础上继发其他郁滞，则出现相应的症状，如血郁兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑，或舌紫暗；火郁兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。 脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙脔，吞之不下，吐之不出等症，是郁病中具有特征性的证候。郁病日久，则常出现心、脾、肝、肾亏损的虚证症状。 【诊断】 1．以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔为主症。多发于青中年女性。 2．病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁病病情的反复常与情志因素密切相关。 3．各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。 【鉴别诊断】 1．虚火喉痹郁病中的梅核气应注意和虚火喉痹相鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。 2．噎膈梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述，噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，食管检查常有异常发现。 3．癫病郁病中的脏躁一证，需与癫病相鉴别。脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，发作时症状轻重常受暗示影响，在不发作时可如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。 【辨证论治】 辨证要点 1．辨明受病脏腑与六郁的关系郁病的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁，一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。 2．辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。 治疗原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。 郁病一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宜通而不揠苗助长”。 除药物治疗外，精神治疗对郁病有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁病好转、痊愈。 分证论治 ·肝气郁结 症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气畅中。 方药：柴胡疏肝散。 本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成。方中柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气 畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。 胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。·． ·气郁化火 症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清肝泻火。， 方药：丹栀逍遥汤。 该方以逍遥散疏肝调脾，加人丹皮、栀子清肝泻火。 热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。 ·血行郁滞 症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，理气解郁。 方药：血府逐瘀汤。 本方由四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁，桃红四物汤活血化瘀而兼有养血作用，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降。 ·痰气郁结 症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。 本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本症称为“梅核气”。 治法：行气开郁，化痰散结。 方药：半夏厚朴汤。 本方用厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆，合用有辛香散结、行气开郁、降逆化痰的作用。湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。 ·心神惑乱 症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。 多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。 治法：甘润缓急，养心安神。 方药：甘麦大枣汤。 方中甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。 心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。 ·心脾两虚 症状：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。 治法：健脾养心，补益气血。 方药：归脾汤。 本方用党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香理气，使整个处方补而不滞。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。 ·心阴亏虚 症状：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。 治法：滋阴养血，补心安神。 方药：天王补心汤。 方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴，人参、茯苓、五味子、当归益气养血，柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。 ·肝阴亏虚 症状：情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。 治法：滋养阴精，补益肝肾。 方药：滋水清肝饮。 本方由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成，以六味地黄丸补益肝肾之阴，而以丹栀逍遥散疏肝解郁，清热泻火。肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉响者，加白蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风；虚火较甚，表现低热，手足心热者，可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者，可加香附、泽兰、益母草理气开郁，活血调经。 【转归预后】 郁病的各种证候之间，存在着一定的联系。属于实证的肝气郁结、血行郁滞、痰气郁结等证候，病久之后，若损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若损及肝肾，阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候。实证中的气郁化火一证，由于火热伤阴而多转化为阴虚火旺。郁证中的虚证，可以·由实证病久转化而来，也可以由于忧思郁怒，情志过极等精神因素耗伤脏腑的气血阴精，而在发病初期即出现比较明显的虚证。病程较长的患者，亦有虚实互见的情况。一方面正气不足，或表现为气血不足，或表现为阴精亏虚，同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，而成为虚实夹杂之证。 郁病的预后一般良好。针对具体情况，解除情志致病的原因，对本病的预后有重要的作用。而在受到刺激后，病情常有反复或波动，易使病情延长。病程较短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈；病程较长，而情志致病的原因未能解除者，往往需要较长时间的治疗，才能收到比较满意的效果。 【预防与调摄】 正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。 【结语】 郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见。郁病的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。郁病可分为实证和虚证两类。 实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者，理气解郁配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分别采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。郁病的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系，对指导临床具有实际意义。郁病的预后一般良好。结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。 【文献摘要】 《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，士郁夺之，金郁泄之，水郁折之。” 《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。” 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”；“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。 《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。” 《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”；“初病而气结为气滞者，宜顺宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解”。 《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。” 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：·“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”；“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”；“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”。 《类证治裁，郁症》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。
主治宜苦辛凉润宜通。 通窍活血汤处方来源 医林改错1830年 剂型 汤剂 药物组成 赤芍3g，川芎3g，桃仁9g（研泥)，红枣7个（去核)，红花9g，老葱3g（切碎)，鲜姜9g（切碎)，麝香0.15g（绢包)。 加减 功效 主治 头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。 制备方法 用法用量 用黄酒250ml，将前7味煎至150ml，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临睡服。 用药禁忌 不良反应 临床应用 l.偏头痛：用本方加减：赤芍20g，川芎20g，桃仁10g，红花10g，生姜15g，大枣15g，白芷15g，菊花20g，蔓荆子15g，葱白3根。黄酒适量为引。日1剂水煎服，连服4-10剂。治疗偏头痛253例，男45例，女208例；年龄20-55岁。结果：显效：头痛及伴随症状基本消失，或头痛偶有轻微发作，客观指标改善，共206例；好转：发作频度减少50%以上，疼痛减轻，共26例；无效：服药前后无变化，共21例；总有效率为91.70%。2.中风：用本方加减：赤芍9g，川芎9g，红花9g，红枣10枚，鲜生姜3片，老葱3根冰片0.1g（冲服)黄酒1盅。气虚者加黄芪60g；阴虚者加玄参20g，生地20g；肝阳上亢者加羚羊角粉0.3g，石决明30g；风盛者加僵蚕9g，天南星9g；兼腑实者加小承气汤。水煎服。治疗中风34例，男18例，女16例；年龄42-76岁；病程1-90日。其中脑溢血14例，脑血栓形成20例。结果：语言基本恢复，瘫痪肢体肌力接近正常，能自理生活，神经系统检查显示手的精细动作稍差，腱反射较对侧增高者为基本恢复，共24例，占70.59%，其中脑溢血11例，脑血栓13例；语言基本恢复，患侧肢体肌力部分好转，能自理部分生活者为显著好转，共9例，占26.47%；病情恶化或治疗后无改变者为无效，共1例；占2.94%。3.脑震荡后遗症：用本方原方有内热烦躁加栀子、黄连；头痛剧加白芷，全蝎粉，并重用川芎；眩晕加天麻；呕吐加姜半夏、竹茹。日1剂水煎服。治疗脑震荡后遗症56例中，男47例，女9例；年龄最大64岁，最小的16岁；病程最长26年，最短1个月。结果：痊愈38例（67.86%)；好转14例（25%)；无效4例（7.14%)。
