谵妄是老年住院病人常见的并发症,主要以认知和注意力急性变化为特征,>65岁者谵妄的发生率为20%,由急诊科收入院的老年病人谵妄的发生率为1O%一30%。谵妄也是危及生命的潜在医学问题的主要症状。与无谵妄的相匹配病人相比,谵妄病人平均住院天数要增加8d,与年龄相匹配的对照组相比谵妄住院病人的死亡率为22%一76%,1年死亡率为35%一40%。谵妄病人6、12个月时的身体和认知恢复要差得多。
谵妄主要是一种意识水平、注意力、认知功能、精神运动性行为和情感障碍,往往起病急骤,可以是严重疾病和死亡的先兆,在短时间内发生,病情在24h时内趋于波动。
谵妄分型:谵妄可分为活动过多型和活动过少型。
1、活动过多型患者觉醒阈值提高,对周围环境非常敏感,可出现许多幻觉和错觉,以幻视多见,幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真,常为恐怖性,如见到奇怪的昆虫、猛兽等袭击自己。因此,患者情绪紧张、恐惧,出现躲避、逃跑或攻击行为以及不协调的精神运动性兴奋等。患者的语言可以增多,思维不连贯,有时大喊大叫,不易为别人理解,自我意识和周围环境意识均有障碍,这种状态多呈昼轻夜重,持续数小时至数日。但患者角膜、瞳孔、头眼等脑干反射以及深、浅反射均正常。常见于急性脑病综合征、高热谵妄以及症状性精神病。许多患者的谵妄在临床上并不表现为典型的活动过多和幻觉,淡漠和活动过少等表现也同样常见。
2、活动减少型表现为面无表情、运动迟缓、说话缓慢、反应迟钝、困惑和精神萎靡,老年人常见。出现谵妄的科室比率谵妄多见于综合性医疗机构,11%~16%见于内科疾病患者,28%~44%为术后患者,80%为疾病晚期患者。
谵妄的治疗
1、一般治疗
早期识别谵妄的原因并纠正危险因素。对高血糖、缺氧或低氧血症、高热、高血压、维生素B,缺乏、戒断状态以及抗胆碱能药诱导的谵妄的诊断和治疗应优先考虑。应严密监控患者的生命体征,注意液体的出入量和氧气的应用。应停用非必需的药物并且尽量减小必需药物的剂量。环境干预措施包括:在重症监护病房开放窗口,而其他病房以变化灯光来暗示昼夜的转换;尽力减少ICU的嘈杂声;给予规律适度的刺激;使患者恢复使用眼镜或助听器;确保有钟表和日历以易于定向;提供更多熟悉的环境和减少环境的陌生感。
2、药物治疗
最常用的高效抗精神病药是氟哌啶醇,其的初始剂量为1―2mg/2~4h,老年患者的初始剂量更小,而持续激越的患者需要大剂量静脉滴注。在接受抗精神病药治疗的谵妄患者中,应进行心电监测.非典型抗精神病药,如利培酮、奥氮平和喹硫平,其疗效与氟哌啶醇相近,但不良反应更少。苯二氮卓类药物能使谵妄加重,单独用于治疗普通谵妄无效,但可用于某些特定类型的谵妄,如最常用于治疗酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄。使用此类药物治疗时,随着剂量的增大,其抗焦虑、镇静和嗜睡作用会增强。