眼球内陷畸形如何治疗

眼眶为2个四棱锥体形,位于颅面中央向前突起。易遭受外力打击发生爆裂性骨折。近年来,随着交通事故和工业外伤的增多。发病率明显增加。其最常见的并发症是眼球内陷,其次是复视和视力下降。对眼眶骨折的治疗涉及到颅面外形整复和视功能改善两方面。难度较大。眶壁爆裂性骨折继发眼球内陷畸形的治疗是临床难题。由于治疗结果不满意和手术并发症。在修复材料和治疗方案的选择上存在争议。我科使用MEDPOR修复眼球内陷的患者，取得了满意的效果。1、手术方法沿睫毛缘下2mm平行下眶缘作切口,长约3cm，切开皮肤、眼轮匝肌。下睑缘中央作牵引缝线。于眼轮匝肌与睑板间潜行分离至下眶缘。于眶缘下方顺下眶缘切开骨膜，用剥离子沿内下眶壁向眶尖方向潜行剥离。暴露骨折部位后，松解嵌入上颌窦的眼球组织并使其复位，注意保护骨折碎片，切断眶骨膜与眶骨间的粘连，可进一步显露眶下缘、眶底，使之成为骨膜下间隙，便于眶底和内下壁的移植体修复。在充分显露眶底和眶组织还纳复位后，采用Medpor薄片植入修复眶壁缺损，植入体的大小应以大于缺损周缘2mm为宜。术中如需配合其他部位手术可一并进行。术毕用4-0可吸收线于眶下缘前方仔细缝合切开的眶骨骨膜，以防植入体向前移位突出。7-0单丝尼龙线间断缝合关闭下睑缘切口，局部适度加压包扎。术后20％甘露醇250ml、地塞米松10mg静脉滴注每日1次，共3d，以减轻眶内容物水肿降低眶内压。2、结果所有患者术后眼球内陷畸形均获得明显改善，眼球运动正常,眼下直肌牵引试验阴性，睑裂及眼位与健侧基本对称。所有患者术后经2个月～5年随访，眼球内陷程度均稳定在2mm以内，无畸形复发及其他并发症发生。手术效果满意。3、讨论

3.1眶部解剖特点眼眶为四棱锥体形，尖向后，有视神经管通颅腔。底向前，形成四边形眶缘，开口向面部。眶是由面骨和颅骨组成，颅骨组成上壁。面骨组成眶的内、外、下三壁，眶的四壁厚薄不等，内侧壁最薄，外侧壁最厚。眼外肌除下斜肌外均起自眶尖，止于眼球，所以沿眶缘和眶壁进入眶区，一般不会损伤眼外肌或眼球的重要神经或血管。眶内骨膜呈漏斗形的鞘，包绕眶内容物，眶内骨膜仅松弛地附着于眶壁上，在眶上裂处与硬脑膜相延续。3.2眼眶壁爆裂性骨折当眼球受到尺寸大于眶直径物体的高速冲击时，冲击力作用于菲薄的眶骨壁，造成眶缘完整而眶壁骨折，称为眼眶爆裂性骨折。常见致伤原因有:车祸伤、运动伤、拳击伤、投掷物伤及摔伤等。以内侧壁及下壁骨折最为常见。冠状位CT检查对显示眼眶骨壁改变优于水平位，为眼眶外伤后的常规检查。眼眶爆裂性骨折的不良后果有视力损伤、眼球内陷和复视等。整形手术主要为改善眼球内陷畸形以及矫正复视。3.3眼球内陷的发生机制和手术时机的选择眶底和眶内侧壁骨折裂开外移，骨性眶腔容积扩大为主要机制；骨壁破裂缺损，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少；眼外肌、肌鞘和软组织瘢痕形成和挛缩。眼球内陷的矫正主要是眶内植入物的充填，缩小眶腔容积，将内陷眼球向前方托出。一般强调早期诊断，早期手术。受伤时由于眼部肿胀，畸形可能不明显，随水肿消退，眼球内陷会逐渐显现。一般眼眶骨折后2～3周为手术最佳时机，此时眼眶内软组织与骨折部位未发生严重粘连，软组织复位和眼眶壁的修复较容易。晚期眼球内陷畸形患者，虽通过精细手术可尽量改善，但效果相对较差。3.4骨折区植入物的选择自体颅骨外板或髂骨、有机玻璃、硅胶板、羟基磷灰石、膨体聚四氟乙烯及Medpor等均用于治疗眼球内陷畸形。自体骨移植具有易成活、可与骨性眶壁融合的优点。但存在供区损伤、移植物吸收及资源有限等缺点;硅胶组织相容性不佳，植入后易出现感染、移位或排异反应;羟基磷灰石质硬，柔韧性差，雕刻困难，易碎裂。上述材料临床应用均受到限制。Medpor具有以下特点:组织相容性，排异反应及毒副作用发生率低。其超微结构呈多孔状，植入机体后细胞易长入，从而使之固定，但并不形成纤维囊，能整块取出。可塑性好，硬度适中，有较好的抗张强度，可根据所需大小修剪，操作方便，吸收率低，手术效果稳定持久。本组患者均采用Medpor植入修复，术后效果好。无明显并发症发生，经随访效果稳定。3.5植入体安放的位置及眼球内陷的矫正幅度手术在眼眶骨膜下进行，不会损伤眼球及眼部肌肉和血管神经组织。植入体安放于眼眶正下方或内外侧下方骨膜下，深度达眼球后壁。不宜植入过深，否则可能压迫眶尖部组织，不仅影响眼球活动，且影响视力。也不宜植入过浅，骨膜隆起部分可能会将眼球推向对侧，呈眼球向对侧移位现象。对于眼球明显内陷患者，适当加大植入板块的宽度与深度，可同时改善眼球的内陷程度。如眶下壁有骨质缺损，植入Medpor板块应大于缺损范围。植入厚度一般为2块或以上重叠，根据眶骨弧度及解剖形态，作相应的塑形修整。一般眼球正下方放置一层覆盖骨缺损区，内外侧可适当增加植入厚度，才能将已充分游离松解的内陷眼球向前托出。植入时应随时注意眼位的调整。为防止术后因消肿等因素造成眼球内陷畸形矫正不足,术中一般需矫正超过对侧1～2mm，严重的眼球内陷，术中应超过2～3mm。尽量采用全身麻醉，避免因注入多量局部麻醉药，影响估计植入Medpor的厚度。植入时还需注意眶内压不可过高，有时眼球因术中探查扰动，会出现暂时性患侧瞳孔扩大，多于术后自行恢复，不影响视力。所有患者均按上述标准矫正，术后效果满意。