急性胸痛的诊治流程

1第一步：评估和诊断

对急诊因急性胸痛到就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。

1.1如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；

1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查；上海杨浦区中医医院心内科张书富

1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；

1.4了解病史；

2第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。

2.1明确诊断心肌梗死

a.STEMI治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。

b.UA/NSTEMI的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住CCU。

2.2初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS

a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。

b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。

c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。

a）对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT检查并门诊随访。

b）对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。

由于临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病，所以对于ACS中低危患者一次CTA检查完成三种疾病的筛查很有必要，此即胸痛三联成像。

2.3排除ACS，即刻行胸痛三联CT检查，诊断为主动脉夹层动脉瘤者

第一步处理镇静，镇痛，吸氧，建立静脉通道控制血压、心率主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等进一步处理介入；外科手术

2.4排除ACS，即刻行胸痛三联CT检查，确诊为肺栓塞者

第一步处理镇痛，镇静，吸高浓度氧，建立静脉通道，心电监护继续处理抗休克，纠正急性右心衰竭对因处理抗凝、评估溶栓指征，外科或介入取栓，下腔静脉网