为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，上海华山医院感染病科尹有宽
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年
组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指
南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基
础和临床研究取得很大进展，为此我们对该指南
进行更新。
本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和
预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，
也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有
问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在
充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患
者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业
知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面
合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展
情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
1 病原学
乙型肝炎病毒（hepatitis b virus，hbv）属
嗜肝dna病毒科（hepadnaviridae），基因组长约
3.2 kb，为部分双链环状dna。hbv的抵抗力较
强，但65℃ 10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可
灭活hbv。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏
对hbv也有较好的灭活效果。
hbv侵入肝细胞后， 部分双链环状hbv
dna在细胞核内以负链dna为模板延长正链以
修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状dna
（cccdna）；然后以cccdna为模板，转录成几
种不同长度的mrna，分别作为前基因组rna和
编码hbv的各种抗原。cccdna半衰期较长，很难
从体内彻底清除[2，3]。
hbv已发现有a～i 9个基因型[4，5]，在我国以
c型和b型为主。hbv基因型与疾病进展和干扰素
（ifn）α治疗效果有关。与c基因型感染者相比， | b基因型感染者较早出现乙型肝炎e抗原（hepatitis
b e antigen，hbeag）血清学转换，较少进展为慢
性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌（hcc）[6-9]。
hbeag阳性患者对ifnα治疗的应答率，b基因型高
于c基因型，a基因型高于d基因型[10-12]。
2 流行病学
hbv感染呈世界性流行，但不同地区hbv感
染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，
全球约20亿人曾感染过hbv，其中3.5亿人为慢性
hbv感染者，每年约有100万人死于hbv感染所致
的肝衰竭、肝硬化和hcc[13，14]。
2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表
明，我国1～59岁一般人群乙肝病毒表面抗原
（hbv surface antigen，hbsag）携带率为7.18%，
5岁以下儿童的hbsag携带率仅为0.96%[15，16]。
据此推算，我国现有的慢性hbv感染者约9300万
人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。
hbv是血源传播性疾病，主要经血（如不
安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献
血员实施严格的hbsag筛查，经输血或血液制品
引起的hbv感染已较少发生；经破损的皮肤黏膜
传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、
侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射
毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人
员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可
传播（? ）。母婴传播主要发生在围产期，多为
在分娩时接触hbv阳性母亲的血液和体液传播
（? ），随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球
蛋白（hbig）的应用，母婴传播已大为减少[18]。
与hbv阳性者发生无防护的性接触，特别是有多
个性伴侣者，其感染hbv的危险性增高（? ）。
hbv不经呼吸道和消化道传播，因此日常学 |
习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共
用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿
舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接
触，一般不会传染hbv。流行病学和实验研究亦
未发现hbv能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播[19]。
3 自然史
hbv感染时的年龄是影响慢性化的最主要
因素。在围产期和婴幼儿时期感染hbv者中，
分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而
5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染[20]
（? ）。婴幼儿期hbv感染的自然史一般可人为
地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、
非活动或低（非）复制期和再活动期[21]。免疫耐
受期：其特点是血清hbsag和hbeag阳性，hbv
dna载量高（常常＞2×106 iu/ml，相当于107拷
贝/ml），但血清丙氨酸氨基转移酶（alt）水平
正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数
十年[22]，或轻度炎性坏死、无或仅有缓慢肝纤维
化的进展。免疫清除期：表现为血清hbv dna滴
度＞2000 iu/ml（相当于104拷贝/ml），伴有alt
持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎性坏
死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝
硬化和肝衰竭。非活动或低（非）复制期：表现
为hbeag阴性、抗-hbe阳性，hbv dna持续低于
最低检测限、alt水平正常，肝组织学无炎症或
仅有轻度炎症；这是hbv感染获得免疫控制的结
果，大部分此期患者发生肝硬化和hcc的风险大
大减少，在一些持续hbv dna转阴数年的患者，
自发性hbsag血清学转换率为1%～3%/年。再活
动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数
次的肝炎发作，多数表现为hbeag阴性、抗-hbe
阳性[部分是由于前c区和（或）c基因基本核心区
启动子（bcp）变异导致hbeag表达水平低下或
不表达]，hbv dna活动性复制、alt持续或反
复异常，成为hbeag阴性慢性乙型肝炎[23]，这些
患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿期肝硬
化和hcc；也有部分患者可出现自发性hbsag消
失（伴或不伴抗-hbs）和hbv dna降低或检测不
到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到 | hbeag阳性状态（特别是在免疫抑制状态如接受
化学治疗时）。
并不是所有感染hbv者都经过以上4个期。
新生儿时期感染hbv，仅少数（约5%）可自发清
除hbv，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入
免疫清除期；但青少年和成年时期感染hbv，多
无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中
的大部分可自发清除hbv（90%～95%），少数
（5%～10%）发展为hbeag阳性慢性乙型肝炎。
自发性hbeag血清学转换主要出现在免疫清
除期，年发生率约为2%～15%，其中年龄小于40
岁、alt升高以及感染hbv基因a型和b型者发
生率较高[21,24]。hbeag血清学转换后每年大约有
0.5%～1.0%发生hbsag清除[25]。
慢性hbv感染者的肝硬化发生率与感染状态
有关。免疫耐受期患者只有很轻或无肝纤维化进
展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化
的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，hbv
dna是独立于hbeag和alt以外能够独立预测肝
硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还
包括嗜酒、合并丙型肝炎病毒（hcv）、丁型肝
炎病毒（hdv）或人类免疫缺陷病毒（hiv）感
染等[26-28]（? ）。
非肝硬化患者较少发生hcc。肝硬化患者中
hcc的年发生率为3%～6%[29-31]。hbeag阳性和
（或）hbv dna＞2000 iu/ml（相当于104拷贝/ml）
是肝硬化和hcc发生的显著危险因素[8，32-35]。大样
本研究结果显示，年龄大、男性、alt水平高也是
肝硬化和hcc发生的危险因素[25，33]。hcc家族史也
是相关因素，但在同样的遗传背景下，hbv病毒载
量更为重要[36]（?-3 ）。
4 预防
4.1 乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是
预防hbv感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接
种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以
下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接
触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患
者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下
者、易发生外伤者、hbsag阳性者的家庭成员、 |
男男同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者
等）。乙型肝炎疫苗免疫前是否需要筛查hbv感
染标志物，主要是从成本效益考虑，而不是从安
全性考虑。自1982年全球实施乙型肝炎疫苗普遍
接种以来的实践证明，该疫苗在接种前不筛查是
安全的。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6
个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个
月注射第2和第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫
苗要求在出生后24小时内接种，越早越好。接种
部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为
上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率
为87.8%[38]（?-3 ）。对hbsag阳性母亲的新生
儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12
小时）注射hbig，剂量应≥100 iu，同时在不同
部位接种10 μg重组酵母或20 μg中国仓鼠卵母细
胞（cho）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分
别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻
断母婴传播的效果[37,38]（?-3 ）。也可在出生后
12小时内先注射1针hbig，1个月后再注射第2针
hbig，并同时在不同部位接种1针10 μg重组酵母
或20 μg cho乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别
接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生
12小时内注射hbig和乙型肝炎疫苗后，可接受
hbsag阳性母亲的哺乳[40，41]（? ）。
对hbsag阴性母亲的新生儿可用5 μg或10 μg
酵母或10 μg cho乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时
期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量
为5 μg或10 μg重组酵母或10 μg cho乙型肝炎疫
苗；对成人建议接种20 μg酵母或20 μg cho乙型
肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加
疫苗的接种剂量（如60 μg）和针次；对3针免疫程
序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型
肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-hbs，如仍无
应答，可接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效
果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需
要进行抗-hbs监测或加强免疫。但对高危人群可 | 进行抗-hbs监测，如抗-hbs＜10 miu/ml，可给予
加强免疫[43]（? ）。
4.2 切断传播途径 大力推广安全注射（包括
针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标
准预防（standard precaution）原则。服务行业所
用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应
严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须
刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣
为hbsag阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安
全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要
使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传
播疾病。对hbsag阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿
刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量
减少新生儿暴露于母血的机会。
4.3 意外暴露后hbv感染的预防[44] 在意外接触
hbv感染者的血液和体液后，可按照以下方法处
理：
（1）血清学检测：应立即检测hbv dna、
hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbc、alt和天门
冬氨酸氨基转移酶（ast），并在3个月和6个月
内复查。
（2）主动和被动免疫：如已接种过乙型肝
炎疫苗，且已知抗-hbs≥10 iu/l者，可不进行特
殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过
乙型肝炎疫苗，但抗-hbs＜10 iu/l或抗-hbs水平
不详，应立即注射hbig 200～400 iu，并同时在
不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个
月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗
（各20 μg）。
4.4 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或
慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制
中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清
hbsag、抗-hbc和抗-hbs检测，并对其中的易感
者（该3种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取
决于血液中hbv dna水平，而与血清alt、ast
或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的
随访见本指南"患者的随访"。
对慢性hbv携带者及hbsag携带者（见本指 |
南"临床诊断"），除不能捐献血液、组织器官
及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工
作和学习，但应定期进行医学随访。
5 临床诊断
既往有乙型肝炎病史或hbsag阳性超过6个
月，现hbsag和（或）hbv dna仍为阳性者，
可诊断为慢性hbv感染。根据hbv感染者的血清
学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检
查结果，可将慢性hbv感染分为：
5.1 慢性乙型肝炎
（ 1 ） h b e a g 阳性慢性乙型肝炎： 血清
hbsag、hbeag阳性，抗-hbe阴性，hbv dna阳
性，alt持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎
病变。
（2）hbeag阴性慢性乙型肝炎：血清hbsag
阳性，hbeag持续阴性，抗-hbe阳性或阴性，
hbv dna阳性，alt持续或反复异常，或肝组织
学检查有肝炎病变。
根据生物化学试验及其他临床和辅助检查
结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻
度、中度和重度[45]。
5.2 乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙
型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤
维化伴有假小叶形成。
（1）代偿期肝硬化：一般属child-pugh a
级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合
成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食
管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊
断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝
性脑病等严重并发症。
（2）失代偿期肝硬化：一般属child-pugh
b、c级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出
血、肝性脑病、腹水等严重并发症。
亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动
期或静止期[45]。
5.3 携带者
（1）慢性hbv携带者：多为处于免疫耐受
期的hbsag、hbeag和hbv dna阳性者，1年内
连续随访3次以上均显示血清alt和ast在正常范 | 围，肝组织学检查无明显异常。
（2）非活动性hbsag携带者：血清hbsag阳
性、hbeag阴性、抗-hbe阳性或阴性，hbv dna
低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，alt均
在正常范围。肝组织学检查显示knodell肝炎活动
指数（hai）＜4或根据其他的半定量计分系统判
定病变轻微。
5.4 隐匿性慢性乙型肝炎 血清hbsag阴性，但
血清和（或）肝组织中hbv dna阳性，并有慢性
乙型肝炎的临床表现。除hbv dna阳性外，患者
可有血清抗-hbs、抗-hbe和（或）抗-hbc阳性，
但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物
均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引
起的肝损伤。
6 实验室检查
6.1 生物化学检查
（1）血清alt和ast：血清alt和ast水平
一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
（2）血清胆红素：通常血清胆红素水平与
肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤
积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆
红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上
限（uln），可≥10×uln；也可出现胆红素与
alt和ast分离现象。
（3）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性
乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白
下降。
（4）凝血酶原时间（pt）及凝血酶原活动度
（pta）：pt是反映肝脏凝血因子合成功能的重要
指标，pta是pt测定值的常用表示方法，对判断疾
病进展及预后有较大价值，近期内pta进行性降至
40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，＜20%者
提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（inr）
来表示此项指标者，inr值升高与pta值下降意义
相同。
（5）胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了
解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
（6）甲胎蛋白（afp）：afp明显升高主要
见于hcc，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞 |
再生，故应注意afp升高的幅度、动态变化及其与
alt、ast的消长关系，并结合患者的临床表现和
肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。
6.2 hbv血清学检测 hbv血清学标志物包括
hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe、抗-hbc和
抗-hbc-igm。hbsag阳性表示hbv感染；抗-hbs
为保护性抗体，其阳性表示对hbv有免疫力，见
于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；hbsag
转阴且抗-hbs转阳，称为hbsag血清学转换；
hbeag转阴且抗-hbe转阳，称为hbeag血清学转
换；抗-hbc-igm阳性提示hbv复制，多见于乙型
肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；
抗-hbc总抗体主要是抗-hbc-igg，只要感染过
hbv，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。
为了解有无hbv与hdv同时或重叠感染，
可测定hdag、抗-hdv、抗-hdv igm和hdv
rna。
6.3 hbv dna、基因型和变异检测
（1）hbv dna定量检测：可反映病毒复制
水平，主要用于慢性hbv感染的诊断、治疗适应
证的选择及抗病毒疗效的判断。hbv dna的检测
值可以iu/ml或拷贝/ml表示，根据检测方法的不
同，1iu相当于5～6拷贝[46]。
（2）hbv基因分型和耐药突变株检测：常
用的方法有：①基因型特异性引物聚合酶链反
应（pcr）法；②限制性片段长度多态性分析
法（rflp）；③线性探针反向杂交法（innolipa）；
④基因序列测定法等。
7 影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、ct和
磁共振成像（mri）等检查。影像学检查的主要
目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无
肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是
筛查和诊断hcc。
肝脏弹性测定（hepatic elastography）是一
种无创伤性检查，其优势为操作简便、可重复性
好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度
肝纤维化或早期肝硬化[47，48]；但其测定成功率受
肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏 | 脂肪变、炎性坏死及胆汁淤积的影响，且不易准
确区分相邻的两期肝纤维化。
8 病理学诊断
肝活组织检查的目的是评估慢性乙型肝炎患
者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后
和监测治疗应答。
慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管
区及其周围炎症，浸润的炎性细胞主要为淋巴
细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎性细胞聚
集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面
肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死
（piecemeal necrosis）。亦可见小叶内肝细胞变
性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病
变加重而日趋显著。肝脏炎性坏死可导致肝内胶
原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加
重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进
展为肝硬化。
慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括病原
学、肝组织炎性坏死的分级（g1～g4）及纤维化
程度的分期（s1～s4）[45]。
9 治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度
地长期抑制hbv，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维
化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、hcc及其并
发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫
调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其
中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允
许，就应进行规范的抗病毒治疗。
10 抗病毒治疗的一般适应证[49]
一般适应证包括：（1）hbeag阳性者，hbv
dna≥105拷贝/ml（相当于20 000 iu/ml）；hbeag阴性
者，hbv dna≥104拷贝/ml（相当于2000 iu/ml）；（2）
alt≥2×uln；如用ifn治疗，alt应≤10×uln，
血清总胆红素应＜2×uln；（3）alt＜2×uln，
但肝组织学显示knodell hai≥4，或炎性坏死≥g2，
或纤维化≥s2。
对持续hbv dna阳性、达不到上述治疗标
准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒 |
治疗：
（1）对alt大于uln且年龄＞40岁者，也应
考虑抗病毒治疗（? ）。
（2）对alt持续正常但年龄较大者（＞40
岁），应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果
肝组织学显示knodell hai≥4，或炎性坏死≥g2，
或纤维化≥s2，应积极给予抗病毒治疗（?）。
（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾
脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予
抗病毒治疗（? ）。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因
素所致的alt升高，也应排除应用降酶药物后alt
暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联
苯结构衍生物类药物者，其ast水平可高于alt，
此时可将ast水平作为主要指标。
11 ifnα治疗
我国已批准普通ifnα（2a、2b和1b）和聚乙
二醇干扰素α（2a和2b）[pegifnα（2a和2b）]用于
治疗慢性乙型肝炎。
荟萃分析结果表明，普通ifn治疗慢性乙型肝
炎患者，hbeag血清学转换率、hbsag消失率、
肝硬化发生率、hcc发生率均优于未经ifn治疗
者[50]。有关hbeag阴性患者的临床试验结果表
明，普通ifnα疗程至少1年才能获得较好的疗效[51]
（? ）。
国际多中心随机对照临床试验结果显示，
hbeag阳性的慢性乙型肝炎患者（87%为亚洲
人），pegifnα-2a治疗48周，停药随访24周时
hbeag血清学转换率为32%[52]；停药随访48周时
hbeag血清学转换率可达43%[53]。国外研究结果
显示，对于hbeag阳性的慢性乙型肝炎患者，应
用pegifnα-2b也可取得类似的hbv dna抑制率、
hbeag血清学转换率和hbsag消失率[54-56]。
对hbeag阴性慢性乙型肝炎患者（60%为亚
洲人），用pegifnα-2a治疗48周，停药后随访24周
时hbv dna＜104拷贝/ml（相当于2000 iu/ml）的
患者为43%[57]，停药后随访48周时为42%；hbsag
消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时
增加至8%[58]。 | 11.1 ifn抗病毒疗效的预测因素 有下列因素
者常可取得较好的疗效：（1）治疗前alt水平
较高；（2）hbv dna＜2×108拷贝/ml（相当
于4×107 iu/ml）；（3）女性；（4）病程短；
（5）非母婴传播；（6）肝组织炎性坏死较重，
纤维化程度轻；（7）对治疗的依从性好；（8）
无hcv、hdv或hiv合并感染；（9）hbv基因a
型；（10）治疗12周或24周时，血清hbv dna不能
检出[53-55，58]（?）。其中治疗前alt、hbv dna水
平和hbv基因型，是预测疗效的重要因素[59，60]。
有研究结果表明，在pegifnα-2a治疗过程
中，定量检测hbsag水平或hbeag水平对治疗应
答有较好的预测价值[61-63]。
11.2 ifn治疗的监测和随访 治疗前应检查：
（1）生物化学指标，包括alt、ast、胆红素、
白蛋白及肾功能；（2）血常规、尿常规、血糖及
甲状腺功能；（3）病毒学标志物，包括hbsag、
hbeag、抗-hbe和hbv dna的基线状态或水平；
（4）对于中年以上患者，应作心电图检查和测血
压；（5）排除自身免疫性疾病；（6）尿人绒毛
膜促性腺激素检测以排除妊娠。
治疗过程中应检查：（1）血常规：开始治
疗后的第1个月，应每1～2周检测1次血常规，以
后每个月检测1次，直至治疗结束；（2）生物化
学指标：包括alt和ast等，治疗开始后每月检
测1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月检测
1次；（3）病毒学标志物：治疗开始后每3个月
检测1次hbsag、hbeag、抗-hbe和hbv dna；
（4）其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和
尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异
常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能
异常或糖尿病，然后再开始ifn治疗，同时应每
月检查甲状腺功能和血糖水平；（5）应定期评估
精神状态：对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患
者，应立即停药并密切监护。
11.3 ifn的不良反应及其处理[54]
（1）流感样症候群：表现为发热、寒战、头
痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射ifnα，或
在注射ifn的同时服用解热镇痛药。 |
（2）一过性外周血细胞减少：主要表现为外周
血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细
胞绝对计数≤0.75×109/l和（或）血小板＜50×109/l，
应降低ifnα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐
增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/l和
（或）血小板＜30×109/l，则应停药。对中性粒细胞
明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（g-csf）
或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（gm-csf）治疗
（?）。
（3）精神异常：可表现为抑郁、妄想、重
度焦虑等精神疾病症状。对症状严重者，应及时
停用ifnα，必要时会同神经精神科医师进一步诊
治。
（4）自身免疫性疾病：一些患者可出现自
身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病（甲状腺
功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑
病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综
合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重
者应停药。
（5）其他少见的不良反应：包括肾脏损害
（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、
心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌
病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎
等，应停止ifn治疗。
11.4 ifn治疗的禁忌证 ifn治疗的绝对禁忌证
包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能
控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制
的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的
心脏病。
ifn治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视
网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿
病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/l和
（或）血小板计数＜50×109/l，总胆红素＞51 μmol/l
（特别是以间接胆红素为主者）。
12 核苷（酸）类药物治疗
12.1 核苷（酸）类药物 目前已应用于临床的抗
hbv核苷（酸）类药物有5种，我国已上市4种。
（1）拉米夫定（lamivudine）：国内外随机
对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米 | 夫定可明显抑制hbv dna水平；hbeag血清学
转换率随治疗时间延长而提高，治疗1年、2年、3
年、4年和5年时分别为16%、17%、23%、28%和
35%[64]；治疗前alt水平较高者，其hbeag血清学
转换率较高[65-68]。随机双盲临床试验结果表明，慢
性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经
拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失
代偿及hcc的发生率[69，70]。失代偿期肝硬化患者经
拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[71-73]。
国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝
炎的疗效与成人相似，安全性良好[74，75]。我国临
床研究也显示相似的临床疗效和安全性[76]。
拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安
慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率
增高（第1年、2年、3年、4年分别为14%、38%、
49%、66%）[64，76，77]。
（2）阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）：国内
外随机双盲临床试验结果表明，hbeag阳性慢性乙
型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制hbv dna
复制[78，79]、促进alt复常、改善肝组织炎性坏死
和纤维化[80]。对hbeag阳性患者治疗1年、2年、
3年时，hbv dna＜1000拷贝/ml者分别为28%、
45%、56%，hbeag血清学转换率分别为12%、
29%、43%，耐药率分别为0%、1.6%、3.1%[80]。
对hbeag阴性患者治疗5年，hbv dna＜1000拷
贝/ml者为67%、alt复常率为69%；治疗4年和5年
时，有肝脏炎性坏死和纤维化程度改善者分别为
83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变
发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐
药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%[81-83]。
阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐
药的慢性乙型肝炎能有效抑制hbv dna、促进
alt复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生
率更低[84-86]。多项研究结果显示，对发生拉米夫定
耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德
福韦酯治疗均有效[87-90]。
（3）恩替卡韦（entecavir）：一项随机双盲
对照临床试验结果表明，对于hbeag阳性慢性乙
型肝炎患者，恩替卡韦治疗48周时hbv dna下降 |
