蛛网膜下腔出血需与脑出血、偏头痛、脑膜炎、高血压脑病及颅内静脉窦血栓形成等疾病鉴别。鉴别要点包括发病特征、影像学检查及脑脊液分析等。
1、脑出血脑出血与蛛网膜下腔出血均可出现突发剧烈头痛,但前者多伴肢体偏瘫等局灶性神经功能缺损。CT显示脑实质内高密度影,而蛛网膜下腔出血可见脑沟、脑池内积血。脑出血常见病因包括高血压、脑血管畸形,治疗需控制血压,必要时行血肿清除术。
2、偏头痛偏头痛发作时头痛程度剧烈,但无脑膜刺激征及意识障碍。疼痛多呈搏动性,持续数小时至数天,可有视觉先兆。CT检查无异常,脑脊液检查正常。治疗可选用布洛芬、佐米曲普坦等药物,避免诱发因素如熬夜、饮酒等。
3、脑膜炎脑膜炎表现为发热、头痛、颈强直,与蛛网膜下腔出血相似。但脑膜炎起病相对缓慢,脑脊液检查可见白细胞升高、糖含量降低。细菌性脑膜炎需用头孢曲松、万古霉素等抗生素,病毒性以对症治疗为主。
4、高血压脑病高血压脑病可出现头痛、呕吐、视物模糊,血压显著升高。但无血性脑脊液,CT无蛛网膜下腔出血征象。紧急降压治疗是关键,常用硝普钠、乌拉地尔等药物,同时需排查肾血管性高血压等继发因素。
5、颅内静脉窦血栓该病头痛多为亚急性进展,可伴癫痫发作或局灶神经体征。MRI静脉成像可见静脉窦充盈缺损,脑脊液压力升高但无血性改变。治疗需抗凝,如低分子肝素,严重者可行血管内取栓术。
出现突发剧烈头痛伴呕吐时,应立即就医完善头部CT检查。确诊蛛网膜下腔出血后需绝对卧床,控制血压,预防脑血管痉挛。恢复期避免用力排便、剧烈咳嗽等诱发因素,定期复查脑血管造影评估动脉瘤情况。饮食宜低盐低脂,保证膳食纤维摄入防止便秘。
急进性肾炎和急性肾炎可通过起病速度、病理特征、肾功能损害程度及治疗方案进行鉴别。急进性肾炎以快速进展的肾功能衰竭为特征,病理表现为新月体形成;急性肾炎多由链球菌感染后引发,病理为毛细血管内增生性改变。
急进性肾炎通常在数周至数月内出现少尿或无尿,伴随血肌酐快速上升,肾活检可见超过50%肾小球存在新月体。该病需紧急进行血浆置换或免疫抑制治疗,常用甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺。急性肾炎常见于儿童,表现为血尿、蛋白尿和水肿,多数病例肾功能可自行恢复,治疗以控制血压和限制盐分摄入为主,严重时需短期透析支持。
急进性肾炎患者尿液检查可见大量畸形红细胞和管理,血清抗GBM抗体或ANCA可能阳性。急性肾炎患者ASO滴度升高,补体C3水平下降,超声显示肾脏体积增大但结构正常。两种疾病均可出现高血压,但急进性肾炎更易发生高血压危象,需要静脉降压药物控制。
急进性肾炎预后较差,未经治疗者3个月内可能进入终末期肾病,需长期肾脏替代治疗。急性肾炎儿童预后良好,成人可能遗留轻度蛋白尿,极少进展为慢性肾病。两种疾病均需监测尿量、电解质和心功能,避免使用肾毒性药物,保持每日体重波动不超过0.5公斤。
建议出现排尿异常或水肿时及时检测尿常规和肾功能,肾活检是确诊急进性肾炎的金标准。日常需控制每日蛋白质摄入量0.8克/公斤体重,限制钾磷摄入,每周进行3-5次低强度有氧运动,保持血压低于130/80mmHg,定期复查尿蛋白肌酐比值。