胃癌的手术治疗

发布于 2013/06/17 14:12

目前手术是胃癌惟一可以治愈的方法。但是，尽管近年来手术技术和手术后处理得到了很大的进步，但是所有患者总的生存率仍相当低，除了那些早期胃癌患者。所有胃癌患者，除了那些引起有证据表明有腹膜转移、肝转移或其他远处转移（通常是锁骨上淋巴结）的患者，都应接受剖腹探查术以发现可根治的患者和那些从姑息性切除中获益的患者。如果在探查时肿瘤局限于局部，应当行原发肿瘤和潜在可扩散的区域淋巴结的完全切除。

1.外科手术的主要选择有远端胃次全切除术，近端胃次全切除术或全胃切除术。通常，手术的选择取决于胃癌的位置以及受侵的范围。食物通道连续性的重建包括小肠和残胃的吻合（胃肠吻合术)，远端胃和食管的吻合（食管胃吻合术和幽门成形术)，或小肠和食管的吻合，伴或不伴空肠储存食物。这些程序还包括切除癌症局部扩散侵及的邻近器官，比如胰体和胰尾，肝脏的一部分，横结肠，或在很少的例子里切除十二指肠和胰头。切除术中胃外器官很少被考虑到，因为邻近器官的累及往往伴随着不能医治的其他大体体征。因为显微镜下癌症扩散超过肉眼所见的损害范围，因而除了受损害的胃，正常的位于癌肿周围的胃也将被切除，这是胃癌切除术的首要原则。在远端胃的损害，十二直肠与之相连的第一部分大部分也要被切除，在近端胃的损害，食管远端的几厘米也需要被切除。没有将原发肿瘤周围组织足够切除的，将导致潜在可治愈的肿瘤治疗失败，这是一种严重的而且可以避免的失误。

2.淋巴转移癌手术治疗。对干有治愈可能的胃癌患者，设计胃癌根治性切除术时，必须考虑切除区域的淋巴结。尽管区域淋巴结转移在不同的大体类型和组织学类型的癌中不同，但总的来说胃癌的淋巴转移率是相当高的（超过60%）。手术过程中对淋巴结的触诊并不是评价淋巴结特别有效的方法。在胃根治性切除术设计中，必须考虑潜在的淋巴结可能转移的部位，因为只有组织学检查才可以明确淋巴结受累的区域。淋巴组织的最佳切除范围仍然是有争议的。

一般，在日本以及远东地区的手术较西方国家淋巴结切除的范围要大一些。由于日本胃癌的治疗效果比美国和欧洲的好，这些治疗的进步被认为是在远东地区将更多淋巴组织切除的结果。然而，还有其他因素也影响这个结果。

有人认为，在各种不同的人群中，胃癌患者种族的不同也可能引起结果的差异。但是，对一份由在夏威夷的日本人和在日本的日本人的手术结果的比较对这种看法提出了质疑。另一个对最后结果有很大影响的原因是日本早期胃癌的比例很高，这种癌症经过手术治疗后有很高的生存率。在最近的一份研究中显示，日本与西方病理学家对胃癌的诊断标准有很大的差异，但是这本身对于T1a期以上的癌症患者的手术治疗结果不会有多大影响。

因为与淋巴结切除范围有关的问题的治疗数据都来自非随机对照，因此对于淋巴结切除范围重要性的问题仍然没有得到解决。

随着时间流逝，西方世界的一些报告似乎提示，对于胃癌患者逐步扩大淋巴组织切除范围，可提高疗效。这些报告来自德国、澳大利亚以及美国。这些信息进一步增加了对于扩大淋巴组织切除范围是一种更好治疗选择的怀疑。然而，通过对美国外科学院的一份大量数据的近期回顾性评估，并没有发现扩大切除范围提高了存活率。为了更好的回答这个问题，需要随机实验的数据来明确在一些回顾性序列中，扩大淋巴结切除范围是否会提高疗效。

3.手术治疗的结果胃癌患者在经过初始手术或联合治疗后，预后依然很差，并且发现许多患者在初诊时的治疗即是不可治愈的。许多年来，右汶样问题的胃腺癌患治疗后总的成功率只有10%-15%。然而，尽管在治疗上没有大的进展，在美国国家癌症数据库的近年数据显示，患此病患者的5年生存率达到了20%。在世界上其他一些地方，尤其是在日本，结果要好的多，但那样的结果很大一部分应归功于在那些地区大部分患者的疾病是在疾病早期发现的。

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