多发性骨髓瘤诊断标准解读

多发性骨髓瘤诊断的标准解读，随着对多发性骨髓瘤生物学特性的不断深入了解以及实验室和影像学新技术的应用，使得这一骨髓瘤前期状态能够被临床医生所观察到，从理论上讲，骨髓瘤分为2个阶段：冒烟型骨髓瘤(SMM)和活动性骨髓瘤。

骨髓检查和(或)活组织病理检查

1、克隆性浆细胞指异常的浆细胞。骨髓穿刺所报告的浆细胞往往为总浆细胞占有核细胞的比例，如患者骨穿示浆细胞处于10%的临界状态，这其中可能有异常浆细胞和正常浆细胞的混杂。我们传统诊断标准笼统的将骨髓浆细胞比例≥10%作为骨髓瘤的诊断依据，而IMWG修订后的诊断标准强调了骨髓克隆性浆细胞的比例，即结合流式细胞术或免疫组织化学或免疫荧光检查将总浆细胞中的正常浆细胞剔除以得到异常骨髓浆细胞的比例。

2、对于骨髓克隆性浆细胞比例<10%的患者，需反复行骨髓穿刺术或病灶活组织病理学检查，找到骨髓克隆性浆细胞比例≥10%或浆细胞瘤的证据方可诊断为MM。如有CRAB症状，但骨髓克隆性浆细胞比例<10%且活组织检查无浆细胞瘤证据，提示疾病所表现的CRAB症状并不一定是由克隆性浆细胞增殖所引起的。一些浆细胞增殖性疾病，如免疫球蛋白轻链型淀粉样变性、POEMS综合征、巨球蛋白血症、单克隆免疫球蛋白相关肾病等均可表现为CRAB症状，但骨髓克隆性浆细胞比例<10%，对于这部分患者应警惕，不要误诊为MM。此外，自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)和慢性炎症性疾病(如慢性肝炎、慢性肾炎)均可伴有骨髓浆细胞比例升高，但无由克隆性浆细胞增殖所引起CRAB症状，对于这部分患者也应警惕，避免误诊为MM。

M蛋白

对于M蛋白，有人认为修订后的骨髓瘤诊断标准并不强调M蛋白，这是错误的观点。同前所述，我们所谓的SMM其实就是骨髓瘤，只是这部分患者不需要接受治疗;而具有超高危生物学标志物的无症状性骨髓瘤和具有CRAB表现的症状性骨髓瘤患者需要接受治疗。因此M蛋白对骨髓瘤的诊断具有重要意义，但M蛋白水平与骨髓瘤是否需要治疗没有关系。对于免疫球蛋白的检测，应注意以下几点：

1、不仅应定量检测总免疫球蛋白水平，还要检测其中异常免疫球蛋白所占的比例。由于在总免疫球蛋白水平较高的情况下，正常免疫球蛋白所占比例很低，则此刻总免疫球蛋白水平可以代替M蛋白水平;而在总免疫球蛋白水平比较低的情况下(如治疗后达非常好的部分缓解)，其中正常的免疫球蛋白可干扰M蛋白的检测，此时应重视游离轻链比值及免疫固定电泳的意义。

2、重视蛋白电泳检测。蛋白电泳可以鉴定骨髓瘤患者的免疫球蛋白是单克隆升高(异常免疫球蛋白)还是多克隆升高(正常免疫球蛋白)，而M蛋白“尖峰”的测定是由蛋白电泳得到的，但蛋白电泳检测中凝胶的厚度是有限的，致使在M蛋白水平特别高的情况下凝胶饱和，使得M蛋白的量和免疫球蛋白的量可能有较大差异。在这种情况下，为避免误差，临床科室需要与检验科室沟通，对血标本进行稀释后重新测定以得到准确的M蛋白量。又因M蛋白检测的准确性与骨髓瘤诊断及治疗疗效评估密切相关，因此我们要重视蛋白电泳中M蛋白的总量。此外，IgA容易形成二聚体，因此IgA型骨髓瘤蛋白电泳常出现“双尖峰”，此时容易被误诊为“双克隆”。对于这种情况，检验科室应将二聚体IgA解聚后再次进行蛋白电泳定量检测。

3、进行24h尿轻链测定。有些单位称无法检测24h尿轻链，这是不应该的。因为24h尿轻链测定方法是十分简单的，仅需留取24h尿并测得总尿量，混匀后取部分送检，将测定后的浓度乘24h总尿量即可得到24h尿轻链。因此，我们需要加深对24h尿轻链测定的认识，对于MM患者必须进行24h尿轻链测定。