精神病检查有哪些方法

精神检查就是对病人精神状态的检查，这在精神科来说，就像体格检查对内科来说一样重要。

精神检查的方法主要是观察和谈话。谈话的技巧和注意点已在本章第一节内提过，这里不重复。观察是观察病人的行为，这种观察要在自然的情境下进行，在交谈时也应同时进行观察。病史记录应该一次完成，但观察应该不断进行，因为在不同的时间、不同的场合，病人可以表现不同的行为。有许多行为医生不一定看得到，因此要重视别人的观察报告（护士、工疗室人员、家属、同病室的其他病人等），这些报告有时可提供很重要的线索或资料。

与其他科的检查相比，精神检查有下列特点：①检查发现在很大程度上决定于医生与病人的关系。内科检查主要是视、触、扣、听和各种特殊检查，在这里医生占主动地位，容易发现问题；精神科的检查主要靠谈话，医生是否能掌握主动很大程度上决定于医患关系，而如何建立良好医患关系和掌握交谈技巧不但是一种技术，也是一种艺术，需要在实践中学习，需要经验的积累。②精神症状的波动很大，几次检查之间，发现可有相当大的不同，这对有经验的医生来说也是如此，因此根据一次检查得出的结论不一定可靠，只能称为“初步印象”。

精神检查的方式有定式检查、半定式检查和不定式检查3种方式。量表填写一般属于定式检查；传统的检查方式属于半定式检查，即检查者心中有一个检查内容的大纲，根据这个大纲灵活地进行检查；心理分析中的自由联想可以归属于不定式检查。本节主要叙述半定式检查。

人的精神活动是统一的整体，但为了叙述的全面和清晰，精神检查的记录常分为以下几个方面。

一、一般表现和行为一般表现和行为是最先观察所得到的总体印象。首先观察病人的面色和身材，这反映一般健康情况。如果有躯体病容，应考虑排除躯体疾病。如果病人明显消瘦，也应考虑有躯体疾病的可能，或者应排除神经性厌食、抑郁症或慢性焦虑症。

病人的外表衣着也反映其精神状态，如果衣冠不整、十分肮脏，可能是痴呆或精神分裂症，也可能因为情绪抑郁不顾修饰之故。躁狂症患者尽管有时打扮得不合时宜，但一般喜欢打扮得时髦，喜欢衣着鲜艳。有时奇怪的装束也可能反映病人的妄想，例如一个病人把全身都旬寡起来，可能是为了预防迫害者对他的放射线照射。强迫症患者可表现过分修饰。

面部表情常反映病人的心境。愁眉苦脸的表情常提示焦虑或忧郁；恐惧紧张的表情可能与幻觉妄想或急性惊恐发作有关；自得其乐的表情可能是器质性痴呆；神采飞扬的表情可能是躁狂症；表情平淡可能是慢性精神分裂症；表情呆板（假面具样面容）可能是精神药物引起的反应（震颤麻痹综合征）。某些常引起精神症状的躯体疾病也可以有特殊面容’如突眼性甲状腺肿、黏液水肿、肾上腺功能亢进（Cushing综合征）等。

姿势和动作也常反映病人的心境。待人接物的表现也很重要。躁狂症患者与人初次见面就好像非常熟悉一样；痴呆患者在医生与之交谈时可无动于衷；精神分裂症患者则可以有各种怪异的反应；偏执型精神病患者可以表现不合作或对立态度。

如果是住院病人，须观察他对病房生活的适应情况，生活是否能自理等。在记录患者的一般表现和行为时。应列举一些具体的表现。不能只用“行为怪异”等概括性的术语描述。

二、言语和思维言语是思维的表达形式。是思维的代表，但不是思维的全部。

首先是注意言语的速度。躁狂患者一般速度很快，抑郁患者则很慢。其次是言语的表达方式，是否以某种特殊的腔调说话，是否用一些别人不懂的“切口”、“新名词”或创新词。有时某些名称虽不是创新词，但如病人一定要用这种方式表达而不用大家听得懂的方式表达，这也是一种异常。言语的连贯性也很重要，要注意是否有言语中断（提示思维中断）’如有，是否有外部的原因（例如被一件事打断）。有外部原因的言语中断不能作为思维中断。最后要注意是否有答非所问，答非所问常由精神分裂症引起，但也需注意排除失语症。

思维障碍主要从言语内容里反映出来，包括思维形式的障碍（主要是联想散漫）和思维内容的障碍（主要是妄想）。妄想常需从病史中发现，而从检查中加以证实，因为病人并不认为他的想法是妄想，他认为这是合情合理的想法，因此如果不注意询问的方式常会引起病人的对立情绪，影响整个交谈的进行。对以妄想为主要症状的病人，交谈时应该把妄想放在最后询问，而且用旁敲侧击的方式要比单刀直人的方式好。常常可以抓住前面谈话内容中的一些线索询问，例如，如果病人已提及了“做人没意思”或“前途没有希望”或“家庭生活缺乏温暖”等内容，医生就可以追问一个为什么，说不定就可以引出罪恶妄想、迫害妄想或嫉妒妄想的内容出来。有许多病人在医生面前把妄想保护起来，不肯泄露，甚至对医生在交谈中触及时也会避而不谈，但一旦被打开了缺口，常可以和盘托出。

在确定有妄想之后，还要检查病人对妄想的坚信程度。检查的方式首先是仔细倾听妄想的内容，然后提出疑问让病人解释。他可能作出种种解释，也可能因为作不出圆满的解释而自己表示并不十分坚信。医生不要为了取得病人的合作而随便附和病人的妄想’但也不要与病人争辩一定要病人承认他的想法是病态。

另外，还要确定病人的信念是否与其文化背景有关，如果有关，就不能认为是妄想。如果医生与病人不是出身于同一文化背景或不是同一民族，判定这一点时可以发生困难’此时最好向其亲友或同一文化背景的人了解一下此种信念是否他们也有。

对某些特殊妄想，有时要搞清病人是否了解医生的问题，或者说医生应该以病人比较容易理解的形式提问题。例如关于思维被广播（被洞悉），如果问题是：“你是否觉得你如果不讲别人也会知道你的思维？’’病人可能理解为别人通过自己的表情、动作等获悉自己的思想’因而作／ti肯定的回答。如果问题是：“如果你不讲，你的思想是否会自动传播出来？”这就不大会引起病人的误解。同样，检查思维被插入是提：“你是否觉得自己的思想受外界影响？”）或“你是否觉得自己的思想会被莫名其妙地抽走？”（不是提：“你是否觉得你的某些念头会突然消失？”）在询问被控制感时也是这样。如果病人对“你是否觉得受外力控制？”或“你是否觉得自己的感情或行为受外力控制？”这样的问题作出肯定的回答时。那么他可能是认为自己的命运受上帝的控制（宿命论），或认为问题是指自己在情绪激动时是否会“失去控制”’或认为是指是否有别人或幻觉在指使自己的行为等，因此必须进一步提问以搞清是怎样受到控制的’以便确定是否有被控制感。

总之，医生须对妄想的概念比较熟悉，方能检查出各种妄想。妄想是指没有事实根据的信念，有时事实是有，但尚未抓到，这不能作为没有事实根据。例如丈夫如果有外遇，一般都是隐秘的行为，妻子可能凭直觉先觉察到这一点而表现出怀疑，如果这种怀疑是合情合理的，即使没有抓到事实根据，也不能贸然判断为嫉妒妄想，必须进一步调查。但也可能妻子先有嫉妒妄想，丈夫因为受不了折磨而另找新欢，此时即使有事实，其妻的想法仍是妄想。

三、情感的检查检查情感时除观察其表情及行为外，还可以直接提问：“你觉得好吗？”“你心情好吗？”病人一般都肯回答这些问题。

如果发现病人心情不好或情绪抑郁，需进一步询问是否想哭，是否觉得悲观，是否觉得前途无望，是否觉得过去做过对不起人的事。可以这样提问：“你对自己的前途怎样看？”“你是否觉得过去有许多事做错了，现已后悔莫及”。

医生有时怕问自杀的问题，怕给病人暗示或触犯病人，实际上对某些病人来说，这是非问不可的问题，但可以逐步深入地问。例如：“你是否有时觉得做人没有意思？”如果病人答非所问，再问：“有没有想过不要做人？”“有没有想过死掉算了？”“有没有想过怎样去死？”如果觉得病人有焦虑症状，应该进一步了解其具体想法、心情和躯体症状。可以一步一步地提问：“你担心点什么事情？”“当你觉得焦虑时身体有没有什么感觉？”“有没有心慌、心跳、口干、出汗、手抖、肌肉紧张……感觉？”病人有时也可以主动诉述怕昏倒、怕不能控制自己的情绪、怕发疯等。

如果发现病人情绪高涨，可以根据躁狂症的症状提一些问题，例如：“你是否觉得情绪很好，特别高兴？”“最近是否觉得一切都很顺利？”“有没有觉得近来脑子特别灵活，身体特别健康？”“你对自己的前途有什么估计？”

在检查情感活动时，除了确定其性质（抑郁、焦虑、躁狂等）和强度之外，还要观察其波动情况。如果病人在交谈中一时很对立，一时又很合作，甚至合作到阿谀奉承的地步，即情绪波动很快，这称为情绪不稳。如果病人情绪毫无波动，持续地表现平淡，则称为情绪淡漠。

最后要观察病人情绪变化与环境的协调性。正常人的喜怒哀乐总是与环境协调的，当然其强度各人可有不同。如果情绪反应与环境不相应，例如听到母亲病故的消息时反而咯咯发笑，这称为情感不协调。不协调不一定是病态，人们在处于进退两难的境地时也可以表现为表面上不协调的现象，所以在判断是否病态时必须全面考虑。

四、错觉和幻觉这是感知障碍中最常见的表现。病态的错觉常在意识障碍的基础上出现，此时病人常不能正常对答，所以主要要根据观察其行为来估计。

询问幻觉时要注意方式方法，例如对一个病情很轻的病人，如果医生问：“在没有人在旁边的时候你会听见有人跟你说话吗？”病人就可能气愤地回答：“你把我当疯子吗？”或“你说你会听到吗？”因此如果病史中毫无幻觉的迹象时，这类问题有时可以省略不问。要问时也要逐步深入，例如：“有些人在不舒服时会有特殊的感觉，例如耳朵里有莫名其妙的声音，你有吗？”“有时会不会有恍恍惚惚的感觉，就像做梦一样？”如果病人说有，就可以进一步询问具体的情况。

如果病史中或病人本人已提及幻觉的内容，那当然可以较直接问及具体的情况。例如病人如果表现喃喃自语或侧耳倾听，就可以直接问：“你跟谁在说话？”或“听见什么了？”如果病人说听到“声音”，就要问清声音的来源、内容、病人对声音的估价等，弄清是“第二人称幻听”还是“第三人称幻听（议论性幻听）”等。在记录幻听的内容时要记录一些实例。有时要把关系妄想与幻听区分开来。例如病人说听见邻居在议论他，如果在医院里听到，那当然是幻听；如果只在家里听到，那也可能是关系妄想，因此必须把具体情况问清楚。

视幻觉需与视错觉区分开来。检查的当时如果出现视幻觉比较容易鉴别，否则要仔细问清情况，并需与梦境及催眠期幻觉鉴别。

有附体妄想时病人觉得有神鬼附在自己身上，这通常不作为幻觉，如在迷信的文化背景下，甚至也不作为病态。

五、注意和记忆记忆的效果在很大程度上取决于识记时注意是否集中，所以这里把两个问题放在一起讨论。

注意是指精神活动指向某一事物的能力，而集中是指能经常注意某一事物的能力。实际上，医生在与病人初步接触或问病史时已可观察到病人的注意和集中的情况，而在精神检查所要做的是对其注意和集中的情况作进一步程度上的估计，以便作为以后病情变化时的对照。通常使用lOO-7的系列递减法来检查注意，即让病人以心算计算100-7=93，再减7等于86……一直减到不能再减为止。在递减开始前先把问题说清楚，在开始后除掉在病人停顿时说“继续下去”之外，不再作任何提示，计算病人减完所需的时间及出现错误的次数，加以记录。如果病人因为智力差而不能算100-7，可以换简单点的题目，例如从l。倒数到1等。

在问病史时对病人的记忆力已有一个初步印象，在精神检查时再正式估价一下。一般用复述数字法来检查识记或即刻记忆的能力，即清楚地告诉病人一个数字（从5位数开始），让他复述，正常人一般能复述7位数。如果检查时病人注意不能集中，那么即使不能复述也不能肯定是记忆有问题。如果通过了上述检查，可以进一步说一件简单的事让病人记住，例如：“3月12日在施高路发生了一起交通事故，一个女青年死亡。”在肯定病人听清楚之后（如未听清，可重复1—2遍）再与病人谈其他事，5分钟后再让病人复述，正常人基本上都能复述其主要内容。近事记忆检查可以问病人昨天吃什么菜，或昨天报纸或广播里有什么新闻（如果病人看报或听广播的话）。远事记忆则可问几年前发生的事，例如小孩的生日，或者社会上的众所周知的事情的发生年月。在检查远事记忆时还要注意病人能否把过去发生的一些大事的时间先后次序搞清楚。

有关记忆的量表检查一般由心理学家进行，它可以提供一些半定量的数据作为以后的对照，或作为衡量病情严重程度的依据。

六、人格解体和现实解体有过人格解体和现实解体体验的病人觉得这种体验很难描述，没有这种体验的病人又不能正确领会医生有关这方面的问题。

人格解体的体验一般是“觉得自己与过去的我不一样了”，“自己变得不真实了”，“好像用别人的眼光来观察自己一样”，“对与自己切身有关的事好像引不起感情变化”。现实解体的体验则认为周围环境变了，“变得很陌生”，“好像是假的一样，毫无生气”。因此在检查这两种体验时要从这些方面提问题。如果病人认为有这种体验，还要让他说得具体一点，以避免对问题的错误领会。还可以让他分析一下出现这种体验的原因，大部分病人都说不出原因，一部分病人可与迫害妄想联系起来（记录时应归在妄想项内）。