妊娠合并慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，它不是一种单一疾病，而是由多种不同的疾病侵犯肾小球引起的慢性疾病，病程在一年以上，具有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退等特征。过去以为怀孕合并慢性肾炎的情况并不多见，但自从开展肾穿刺活组织检查以后，发现怀孕时合并高血压的女性中，百分之二十存在慢性肾脏病变。妊娠合并慢性肾炎有一定危险性，应予以高度重视。妊娠对慢性肾炎不利。这是由于妊娠期可加重肾脏负担，特别是妊娠末期血液量比非孕时约增加35％，而肾小球滤过率增加50％，并且孕妇和胎儿代谢产物的排泄也加重了肾脏的负担。

怀孕对慢性肾炎的影响患有慢性肾炎的女性怀孕后会使肾脏功能受到影响，甚至导致肾功能恶化，这主要是因为怀孕后肾脏血流量、滤过率增加，加重了肾脏的工作负担。而且怀孕后，孕妇和胎儿的代谢产物排泄增加，血液处于高凝状态，容易发生纤维蛋白沉积和新月体损害肾脏，而且怀孕期间的某些并发症如高血压等也会加重肾脏病变。如果怀孕前已有严重的慢性肾炎，怀孕后往往病情恶化。轻微肾衰竭患者(血清肌酐也不超过1.4mg/dL)会肾功能减退，血压上升及尿蛋白质增加，但产后则恢复以前水平。血清肌酐超过1.4mg/dL的患者则会有肾功能衰退及血压明显上升。30-40％严重肾衰竭患者，(血清肌酐超过2.5mg/dL)产后一至二年内会进入肾衰竭末期。

慢性肾炎对母婴的影响慢性肾炎对胎儿的影响，与肾炎的程度有关。如果在发病早期，孕妇只有蛋白尿，而没有高血压、血清肌酐也不超过1.4mg/dL时，肾炎对胎儿的影响就比较小，但如果慢性肾炎病程长致使胎盘功能减退，就可影响胎儿在宫内的生长，出现发育迟缓甚至宫内死亡。孕妇如有高血压、氮质潴留、肌酐大于1.4mg/dL时，肾功能恶化的机会就明显增高，出现流产、死胎、死产的机会也随之增多。总之，血压越高，肌酐水平越高，母婴的危险性越大。

诊断慢性肾炎的病程一般较长，因此不同病期临床表现也有所不同，一般都有蛋白尿、血尿或管型尿疾病到了后期则大多数有浮肿、贫血、高血压和肾功能不全。如果怀孕前患过急性肾小球肾炎、怀孕前或怀孕二十周以前出现蛋白尿、水肿等症状，就容易确诊。

鉴别诊断有些慢性肾炎孕妇没有明显症状，大多是在尿常规检查发现异常后才首先出现高血压、嗜睡、贫血等问题，所以应注意与下列疾病相鉴别：

妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征的患者也会出现蛋白尿、水肿等症状，但不同的是这种情况在怀孕前并无水肿及蛋白尿，一般到了怀孕二十周以后才发病，发病时先有不同程度的水肿及高血压，而后才出现尿蛋白，而且尿蛋白的量不定，尿中一般不出现管型。血中尿酸水平增高，这点也与慢性肾炎不同。

原发性高血压患有原发性高血压的孕妇，大多年龄较大，在怀孕前就已经出现高血压，早孕时即可发病。血压多大于200/120毫米汞柱而没有不舒服的感觉。另一个明显的不同是高血压患者大多没有水肿、尿蛋白及管型，肾功能也不减退。难以判断时还可以通过检查眼底动脉是否硬化来确诊。

肾盂肾炎怀孕合并肾盂肾炎也会有尿蛋白，但不同的是肾盂肾炎的尿检查以白细胞增多为主，很少见有管型，尤其是颗粒管型。尿蛋白一般不超过(++)，二十四小时尿蛋白定量在1~2克，这一点与慢性肾炎的尿蛋白明显不同。另外，肾盂肾炎常有寒战、高烧、尿频等症状，培养尿液可以发现病菌。

治疗措施目前对慢性肾炎没有特效治疗药物，整个怀孕期间都应密切监护孕妇和胎儿，根据孕妇、胎儿的状况决定是否可以继续妊娠，并根据孕妇的血压、尿蛋白、肾功能情况、孕周、胎盘功能及胎儿状况，综合决定分娩时机及分娩方式。1、一般经过治疗，妊娠维持到三十六周时，可以根据病情考虑终止妊娠。此时胎儿已经成熟，分娩可使胎儿及早脱离不利的环境，同时也避免加重孕妇肾脏损害。2、合并妊娠高血压综合征或者血压不易控制、肾功能减退时，在胎儿月龄较小时也应考虑通过药物促使胎儿肺成熟，以便及时终止妊娠。在怀孕三十三周以后，婴儿已有存活可能，如果这时出现严重的胎盘功能减退，应及时进行剖宫产，避免胎死宫内。3、分娩方式：因怀孕合并慢性肾炎时胎盘功能低下的机会增高，需提前终止妊娠，而且宫颈多不成熟，胎儿对缺氧的耐受能力差，所以应考虑剖宫产。新生儿出生后因体质弱，一般需要做特殊护理。

注意事项患慢性肾炎的孕妇，孕期中要有充足的休息、睡眠，情绪稳定，注意防止风寒、感染。宜食用含优质蛋白质，丰富维生素的食物，并适当低盐。体质较弱或合并贫血者，可适当补充滋补养品。中期妊娠后，卧床休息应取左侧卧位，定期到医院检查血压，化验小便尤为重要。如出现血压增高，水肿严重，应及时用降压药，利尿药物。合并感染时，抗生素应选用对肾脏无毒副作用的药物。如氨青霉素、先锋霉素。因慢性肾炎易致胎儿宫内发育迟缓或死胎，孕期注意胎儿监护(B超了解胎儿发育情况，胎盘功能，羊水，也可做胎儿监护，了解胎儿在宫内无缺氧情况)，以便及时发现和处理胎儿宫内异常情况。妊娠满28周后，最好住院观察病情变化，采取合理的冶疗措施，如中西医结合冶疗，可取得较好的疗效。如血压明显升高达21.3/13.3KPA，经积极治疗不易控制，血清肌酐达到或超过265.2微摩尔/升台盘功能严重减退或发生死胎，应及时终止妊娠。

分娩方式选择如排除胎儿发育异常，以剖宫产较安全。患慢性肾炎的孕妇由于产时、产后可促使病情加重，导致急性肾功能衰竭而死亡。因此，对病人应进行严密监护，其新生儿出生后，须做特别监护。产褥期不宜授乳。妊娠合并慢性肾炎的处理：合理营养低蛋白饮食低磷饮食低盐饮食补充多种维生素特别是维生素B及C给予丰富的必需氨基酸对症治疗控制血压是关键降压过程不易太快防止肾血浆流量骤减水肿严重时采用利尿剂防低血钾纠正贫血和水电解质紊乱以及酸碱失衡预防感染选用无肾毒性的抗生素预防感染是防止病情发展的重要措施改善肾功能妊娠期羊给予丹参葡萄糖液滴加强围生期监护血清尿素氮及肌酐值是判定妊娠合并慢性肾炎的预后和指导处理的重要指标若血清肌酐在妊娠期不继续升高可继续妊娠妊娠后期加强监护避免使用影响肾功能的药物适时终止妊娠妊娠早期已有蛋白尿高血压肌酐值也高应在妊娠周前行人工流产如果妊娠过程中蛋白尿高血压持续升高肾功能恶化为保证母亲安全应考虑终止妊娠对胎盘功能明显减退出现胎儿窘迫估计胎出娩出已能存活为抢救胎儿应考虑终止妊娠对既往有死胎死产史经促原胎儿肺成熟在周后终止妊娠终止妊娠方式以剖宫产为宜同时行绝育术。