带你了解大隐静脉曲张激光腔内闭塞术

大多数浅静脉功能不全的主要原因是静脉血液返流，隐股静脉汇合部和隐静脉主干瓣膜关闭不全。相当一部分下肢静脉曲张的患者需要进行手术治疗，其传统手术方式为大隐静脉高位结扎加剥脱术，手术耗时，多处切口、创伤大，且留有多条疤痕，影响形体美观。近10年，随着微创手术技术的飞速发展，下肢浅静脉曲张的微创化治疗取得了令人赞同的进展。下肢静脉曲张的微创手术有腔内激光闭塞术、腔内射频消融术、冷光源透光旋切术、微波治疗、导管电凝术、电凝加点式抽剥术、套管针辅助激光腔内闭塞术等，均获得了较好的效果。

1、激光治疗的作用机制和安全性研究依据

静脉内激光治疗大隐静脉曲张是通过穿刺静脉把激光光纤置入静脉内，发射不同波长的红外线激光，激光热能导致血液沸腾产生蒸汽气泡损伤静脉壁，同时激光光纤头部的热量直接损伤静脉壁，在外表压力作用下，热损伤导致粘连，逐步机化闭塞静脉，从而达到消除曲张静脉的治疗目的。

当前用于静脉腔内消融治疗用的激光仪发射的激光波长有810、940、980、1064、1319、1320，1470和2068，激光的直接作用和加热静脉内少量血液产生的热气的间接作用造成静脉壁的损伤。1320nm和2078nm激光仪作用于水，而其他波长则主要作用于血红蛋白。810nm-1000nm的近红外线激光能被血红蛋白吸收起到止血作用，使静脉收缩和闭塞。

用810nm脉冲式二极管激光对羊颈静脉进行激光治疗，12瓦脉冲1秒，间隔1秒，同时在静脉内不同部位放置热电偶芯片来测定治疗时的温度，在激光光纤头部闪烁时测温，光纤的头部温度高达1334℃，远离光纤头部，温度很快降低，光距离激光光纤头部2mm、4mm处测得的平均温度为307℃、93℃。有人报告12例病人，采用激光波长810nm12瓦，1秒脉冲，间隔1秒，距隐股静脉交汇处3mm、5mm和10mm的峰温分别是43.3℃、42℃和36.0℃。伴随激光功率的增加，其温度也上升。静脉壁通过直接吸收激光能量，热气气泡和加热血液的传导发生热损伤。血液最大气化温度是100℃，激光治疗能碳化静脉壁。约在300℃时，不论激光波长的大小，激光光纤头部会碳化，激光光纤尖端的碳化产生点状热源，基本上使穿透到组织的激光减少到零。用猪后肢静脉行激光腔内闭塞术，同时测定激光发光时静脉壁外的温度，激光功率在8w时温度34.6~38.5℃，12W时35.6~39.4℃，15W时为34.5~44℃;认为治疗时周围组织的温度很低，不会引起周围组织的永久性损伤。有人用活猪耳静脉和暴露的后肢静脉，测量静脉壁周围的温度峰值，腔内激光参数分别是8瓦(1-2秒脉冲)、10瓦(1-1.5秒脉冲)、12瓦(0.5-1.5秒脉冲)到15瓦(0.5-1.0秒脉冲)，当发射热量时峰值温度为34.6℃-49.1℃，而当静脉周围有液体时，温度降低。63例病人采用腔内激光治疗980nm，15瓦，脉冲1.5秒于隐股静脉交汇处3cm下方静脉壁外侧测温，有或无静脉外周液体时温度分别是40.9℃，49.8℃。

研究表明，在应用1064nm的激光治疗时，激光的能量在84.9~224J，静脉壁可以闭塞而血管周围组织的损伤很小。

指出血液吸收激光能量产生的热蒸气对静脉壁损伤极少，并非腔内激光损伤静脉壁的主要机制，激光治疗后组织学显示的静脉壁片状碳化仅是激光光纤和静脉壁直接相接触的结果。

观察了EVLT对静脉壁的热学效应，在EVLT后立即应用荧光透视和组织学检查，发现治疗后的静脉直径平均收缩26%，静脉壁上均可发现多个穿孔，对穿扎处的静脉壁切片镜下可以发现明显的碳化现象，所有这些变化只发生在激光光纤头正对着的静脉壁上。1周后静脉直径平均收缩27%;静脉壁上的穿孔通过纤维结缔组织的疏松覆盖开始了最初的修复过程，阻止了血液的进一步外渗，已渗出的血液对周围的组织形成了轻微的压迫;光镜下发现激光直接作用的地方有小斑片状的内膜损伤，而其他地方的内膜是完整的，胶原蛋白也没有明显的收缩。

对病人大隐静脉(GSV)行EVLT后立即进行了组织病理学观察，发现静脉壁变红，可见明显的黑色碳化聚集点，在激光光纤头正对的静脉壁上有全层穿孔;光镜下发现在没有穿孔的地方也有内膜撕裂，静脉壁的损伤在两次脉冲之间是连续的，单个激光脉冲的热损伤可以延续5~7mm，并认为穿孔、非穿孔的汽化作用、穿孔周围的碳化以及穿孔之间内膜的撕裂是一种光致破裂作用，这是激光治疗后静脉内血栓形成引起GSV阻塞的病理基础。

将手术剥脱下来的大隐静脉切成长约10的静脉断段，结扎静脉段的近端，在静脉内分别充满肝素化的血液、生理盐水以及血浆，然后由远端导入不同波长、不同能量的激光来观察。在整个试验过程中，切下的静脉段一直浸浴在室温下的生理盐水中。无论是充满血液还是充满生理盐水，大隐静脉段均可见凝固性坏死，但是充满生理盐水的静脉壁损伤仅局限于激光直接作用的部位，而充满血液的静脉壁损伤，遍布整个静脉壁，而且深达内膜和中层。进一步观察发现，无论应用何种波长、能量的激光，在充满生理盐水和血浆的静脉段内均不能产生蒸汽气泡。由此推测EVLT期间，静脉腔内血液沸腾产生的蒸汽泡，可能与静脉内膜表面广泛热损伤有关。

发现940nm激光束进入血液后，其穿透深度约0.3mm，激光束自光纤顶部发射后，保持聚焦于一非常小的点，可观察到激光顶部蒸汽气泡形成，且蒸汽气泡的体积与激光能量正相关。15J的激光可以产生直径约6mm大小的蒸汽气泡，并认为15J是使血液产生蒸汽气泡的阈值。激光导致血液沸腾产生气泡，蒸汽气泡导致内皮细胞和内膜广泛的间接热损伤，诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭锁。

激光引起周围组织的热损伤取决于静脉周围组织热量和延续时间，而不是血管内温度。50℃时胶原开始收缩，70-100℃开始发生坏死。研究组织受热70℃以上时间温度相互关系，发现皮肤能耐受短时间内的温度升高，而在极短时间内温度的反应呈指数关系上升。当温度延续10秒以上时，体温上升到58℃会产生细胞损伤，然而热作用时间少于1秒组织能耐受温度高达70℃。

2、治疗的适应证和禁忌证

适应证：大隐静脉C2-C6，有症状，要求手术治疗。激光治疗特别适用于曲张静脉直径小于8mm者。

禁忌证：怀孕或哺乳期女性，继发于DVT或盆腔肿瘤的大隐静脉曲张。动脉闭塞症，并发严重的身体其他部位的疾患，如糖尿病足等。对于手术效果期望值过高的理想主义者。

相对禁忌症：对于年轻的青少年，无症状者，建议采用非手术治疗，穿戴弹力袜治疗。对于有心脏病的患者，特别是有冠心病家族史的病人不建议过早的手术清除大隐静脉。大隐静脉是冠状动脉搭桥手术的很好的桥血管，应该保留可能需要作冠脉搭桥病人的大隐静脉。对于曲张静脉直径超过8mm者，单纯激光治疗复发几率大，需要结合其他方法联合治疗。

3、治疗程序

1、术前基本检查，评估病情，病人宣教，签知情同意书，必要时对病变部位照像;

2、准备手术器械：激光仪器，激光光纤、导丝，导管，18号套管针;

3、超声检查观察股隐静脉返流情况，排除DVT;麻醉前标记大隐静脉的行程，包括全部计划清除的曲张静脉。静脉术前标记不好，手术中颜色消失会使遗漏的病变静脉得不到处理，达不到治疗目的。标记方法1、龙胆紫标记，碘酊固定，此法传统，便宜;2、以记号笔标记，碘酊固定。注意：有的记号笔标记的痕迹会在书中消失，避免的方法是以碘酊固定。检测标记好坏的方法是标记后以75%的酒精擦洗，擦洗后退色者需要注意术中会造成遗留病变血管的问题。此外，当无满意的标记方法时，可以用染发膏以棉签图画曲张静脉予以标记。无论采用任何标记，目的是手术消毒时，标记痕迹不被酒精褪色。

4、静脉麻醉或全麻，下肢消毒、包扎患肢;

5、踝上扎止血带以便于显露大隐静脉，于部大隐静脉起始部位，内踝上方1-2cm处用18G针头穿刺静脉;通过穿刺针孔置入0.035英寸的头端J型导丝;移去穿刺针，在导丝经皮处用扩张器。皮肤切一小口以利于导管鞘顺利进入皮肤，将导管置于隐股静脉交汇处下方1cm;移去导丝，将注射器连于导管并回抽;带激光安全镜;将激光光纤与激光仪相接，调定激光参数;

6、将激光光纤通过导管置入适当位置;后撤导管以显露3cm近侧激光光纤，然后同时固定激光光纤和导管;通过观察透皮的红发激光光斑，仔细调整激光光纤头端使其位于隐静脉汇合处下方1cm;另外了解标记激光光纤的长度能判定光纤头端位置;初次最好以超声定位静脉位置;

7、病人处于头低脚高位。设置激光处于连续发射状态，以1-2mm/秒的速度一同回撤激光光纤和导管;在激光光纤将要离开皮肤3mm处，停止激光发射，并使激光仪处于停止状态;移去激光光纤和导管;记录瓦特、激光工作时间，发射的总焦耳数和治疗的静脉长度，计算回撤光纤速度和能量焦耳发射速度。

8、以静脉穿刺套管针(18G针头)穿刺静脉其他残余的曲张静脉，方法和激光剂量基本同上。

9、消毒清洁下肢，涂以烧伤膏一层，以无菌不透油的辅料如塑料纸包涂有烧伤膏的患肢，穿戴紧身无菌套袜，最后穿戴合适的医用弹力袜，踝部压力至少30mmHg。5天后再更换绷带或弹力袜。仅术中预防性的给于抗生素一次即可，术后一般情况下不用任何抗生素。

10、术后卧床30-60分钟，然后可以下床走动30分钟，如果无异常，可以回家修养。1-2日后可以继续工作。术后1-2周随访观察下肢静脉状况。

4、麻醉

可以采用全麻、局麻或硬膜外麻醉等。如同大多数医院，我们通常采用静脉复合麻醉;不主张用硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉时穿刺后背部组织，会引起手术后的疼痛和麻醉有关的并发症，延长住院时间。国外有的单位局部麻醉，局麻药含大量稀释的利多卡因和肾上腺素，碳酸氢钠;200-400ml0.1%的局麻药是利多卡因会有百万分之一的肾上腺素，局麻液在超声引导下手推注射或泵入注射，使预治疗的整个静脉周围含有局麻液，其优点有，将静脉与周围组织分开;热度降低，减少静脉周围组织的热峰值;压迫静脉，优化静脉壁治疗效果。