怎么诊断原发性胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化诊断方法

原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,pBC）是一种可能与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，主要发生于中年女性（男：女比例为1：9），病理表现为肝内胆管非化脓性炎症破坏，从而导致胆汁淤积，发生肝纤维化及肝硬化。目前，由于实验室诊断技术的进步，大多数pBC患者在无症状期即可得以诊断。现将pBC的实验诊断进展综述如下：

1.生化检测

1.1丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶大多数pBC患者的血清生化检测呈胆汁淤积改变，而肝细胞功能无明显变化或为轻度异常。pBC患者的血清ALT和AST水平多为正常或轻度升高，一般不超过正常值上限的5倍，如果患者的血清ALT和AST水平明显升高，则需进一步检查以除外合并其他原因所致肝病。

1.2碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALp）ALp广泛分布于人体的骨、肝、肠等组织内，成人血清ALp主要来自肝，半衰期为7天左右。在肝汁淤积、肝脏炎症及肝癌时，肝细胞过度制造ALp，经淋巴道及肝窦进入血流，使血清ALp升高。在肝细胞内ALp与脂性膜紧密结合，胆汁淤积时，胆汁酸凭借其表面活性作用，可将肝细胞内ALp从脂性膜上渗析出来，所以血清ALp显着升高。pBC患者96%可有血清ALp水平的升高，且可见于疾病的早期及无症状患者。

1.3γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltranspeptidase,γ-GT）正常人血清γ-GT主要来自肝脏，肝内γ-GT主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中。胆汁淤积、肝脏炎症及肝癌时，血清γ-GT升高的机制与ALp相似。γ-GT的敏感性可能高于ALp，但由于γ-GT在体内分布广，且易受药物、酒精等诱导，使其特异性不如ALp。血清γ-GT升高可以协助判断血清中升高的ALp为肝源性，在骨病时，血清ALp可能升高但γ-GT正常。

LeuschnerM等报道pBC患者的血清ALp及γ-GT水平可以预测是否对熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）治疗产生完全疗效。他们对接受UDCA治疗（10-15mg/kg/d）的70例pBC患者进行6-13年的随访表明，主要为Ⅰ期及Ⅱ期的23例患者（33%）淤积指标及转氨酶在1-5年内完全正常；47例患者（67%）生化指标改善但未完全正常，这些疗效不完全患者的组织学改善不如疗效完全者。两组患者治疗前的差异就是疗效不完全者的血清ALp及γ-GT水平高于疗效完全者。治疗开始时，完全疗效及不完全疗效的界值为ALp660U/L和γ-GT131U/L，1年后，分别为239和27U/L（总体预测值：疗效完全者为92%，疗效不完全者为81%）。治疗前，两组患者的线粒体抗体亚型、肝脏组织学及其他方面无差异。

1.4血清胆红素（bilirubin,Bil）血清胆红素水平有助于判定pBC患者的预后及决定肝移植的时机。在除外Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、溶血、胆总管结石、脓毒血症、妊娠、服用避孕药物等各种可能影响血清胆红素水平的情况下，血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是pBC患者较晚期的表现，并且是判断患者预后的重要指标。应用较多的预测pBC患者预后的Mayo危险性积分公式为：R=0.871log。胆红素（mg/dl）+（-2.53log。白蛋白）（g/dl）+0.039年龄（岁）+2.38log。凝血酶原时间（秒）+0.859水肿积分（0,0.5或1）。Krzeskip等对pBC患者预后有关的年龄、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间及水肿等指标研究表明：血清胆红素和pBC患者的生存率显着相关，相比之下其他指标几乎可以忽略。所有有关预后模型的研究都收入了血清胆红素指标，也证实了它的重要性。如果血清胆红素持续超过100？mol/L（6mg/dl），患者生存期一般不超过2年。

1.5胆汁酸（bileacid,BA）血清胆汁酸水平升高反映胆汁淤积的敏感性高于血清胆红素。胆汗淤积时，BA循环及代谢障碍，肝脏清除BA减少，血BA浓度升高。pBC早期，空腹血清BA即可升高，UDCA治疗也可使血清BA水平降低。和血清胆红素相似，血清BA水平也具有判定预后的价值。

1.6血脂pBC早期，最常见的脂蛋白异常为血清高密度脂蛋白（HDL）升高，低密度脂蛋白（LDL）也可升高，HDL的升高明显高于LDL的升高，磷脂及甘油三酯不变或变化很小。UDCA治疗可使LDL降低，而HDL不变，随着疾病的进展，脂蛋白可降低。

2.免疫学检测

2.1线粒体抗体（antimitochondrialantibodies,AMA）血清AMA诊断pBC的敏感性和特异性均超过95%。最为经济简便的检测方法为利用大鼠胃及肾脏组织的免疫荧光法（immu-nofluorescence,IF）。应用酶联免疫吸附法及免疫印迹法检测，可以提高AMA的敏感性和特异性。pBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。

目前为止，发现线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与pBC关系最大的是M2，M2亚型AMA诊断pBC的特异性最高，而其他亚型诊断pBC的特异性不如M2亚型。有认为M2伴M4、M8阳性多见于pBC的严重类型，M2伴M9阳性多见于pBC轻型患者以及pBC患者的亲属，而M3阳性与药物反应有关，M5阳性与胶原性疾病有关，M6阳性与服用异烟肼有关。

AMA的特异性抗原M2抗原属于线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体（pyruvatedehydrogenasecomplex,pDC），即E1（2-氧-酸脱氢酶复合体，50kDa）、E2（2-氢酯酰胺乙酰转移酶，74kDa,和E2有交叉反应）。其中，最常见的是AMAM2和pDC-E2发生反应。AMA的滴度水平及反应类型和pBC的临床病情无关。应用药物治疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。

如果AMA高滴度阳性，即使无pBC的症状及生化异常，亦强烈提示为pBC。有人对AMA阳性（IF滴度≥1：40）但无临床症状且血清ALp正常的29例个体进行肝穿病理研究，除2例正常外，其他均有组织学异常，并且其中12例肝脏病理可诊断pBC。对这些患者随访10年，存活的24例仍为AMA阳性，并且发生了胆汁淤积的生化异常改变，22例出现了pBC的临床症状。如果患者AMA高滴度阳性（≥1：40），并存在典型的症状及生化异常，不需要做肝穿活检，即可作出pBC的诊断。

有极少数患者（<；5%）临床、生化及组织学均符合pBC的诊断但AMA检测阴性，称为AMA阴性的pBC，这些患者的自然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的pBC患者无差异。

2.2核复合体210kDa糖蛋白自身抗体AMA不是pBC唯一的特异性自身抗体。在核膜上还发现其他三种自身抗体，即核心蛋白gp210抗体、核心蛋白p62抗体及核纤层蛋白B受体抗体。

核心蛋白gp210是210kDa的跨膜糖蛋白，参与核心复合体成分的粘附。AMA阳性的pBC患者有25%（10%-40%）核复合体210kDa糖蛋白自身抗体阳性，AMA阴性患者该抗体阳性率可达50%，抗-gp210诊断pBC的特异性达99%。并且，抗-pg210可作为pBC患者的预后指标。ItohS等应用间接免疫荧光分析法及免疫印迹法对113例pBC患者及162例对照进行了抗-gp210的检测，25例患者抗-gp210阳性（22.1%），对照组皆阴性。抗-gp210的存在及滴度不随诊断时间及临床过程而变化，5例AMA（酶联免疫吸附法）阴性的患者中有1例抗-gp210为阳性，抗-gp210阳性及阴性者的预后有显着性差异；抗-gp210阳性者死于肝衰竭者显着多于阴性者，而诊断时两组间的黄疸及组织学分期无差异，抗-gp210抗体可能是一种独立的预后指标，阳性提示患者预后不良。

2.3核心蛋白p62（nuclearporeprotein,p62）抗体核心蛋白p62抗体是pBC另一特异性的核心糖蛋白抗体，25%pBC患者为阳性，尽管抗-gp210和p62抗体一般不同时阳性。

2.4核纤层蛋白B受体（LaminBreceptor,LBR）抗体LBR是一种可以结合B型核纤层蛋白及双链DNA的核内膜蛋白，LBR抗体对pBC的诊断也具有特异性，然而阳性率仅为1%。

2.5其他抗体除敏感性和特异性高的AMA以及核心蛋白gp210抗体、核心蛋白p62抗体、核纤层蛋白B受体抗体等抗体外，20%-50%pBC患者表现有抗平滑肌抗体（smoothmuscleantibodies,SMA）阳性，此外，尚有抗核抗体（antinuclearantibodies,ANA）、抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗DNA抗体、类风湿因子（RF）阳性等，均提示pBC可能为一种自身免疫性疾病。

2.6免疫球蛋白（immunoglogulins）pBC患者体液免疫异常，表现为高γ-球蛋白血症，特征表现为IgM的增高，70%-80%的患者IgM呈多克隆性增高，且见于本病的早期阶段，IgA及IgC正常或增高。慢性肝汁淤积，血清IgM明显升高者提示病因为pBC。AMA阴性的pBC患者可能IgM不增高而IgG增高。。

3.肝纤维化的血清学指标

肝纤维化及肝硬化时，血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（pⅢNp）可升高，但肝脏炎症及功能损伤也使血清pⅢNp升高。构成基底膜的主要成分为Ⅳ型胶原和层粘蛋白（laminin），其血清值可反映基底膜的更新率和肝窦的毛细血管化及汇管区纤维化。透明质酸（hyaluornicacid,HA）的代谢主要在肝脏内皮细胞，肝纤维化时血清水平升高，但除肝脏合成HA外，其他体细胞也有HA合成。对上述肝纤维化血清学指标的测定有助于早期发现pBC患者的肝纤维化及评价肝纤维化的严重度。

4.结语

临床上，发现患者（尤其是中年女性）存在胆汁淤积的生化异常及临床症状时，应进一步检测AMA，如果患者AMA高滴度阳性（≥1：40），不需要做肝穿活检，即可作出pBC的诊断。

ALp、γ-GT的升高可见于pBC早期和无症状期，并和胆管的减少有关，转氨酶升高可以反映pBC门脉周围及肝小叶的炎症坏死程度，血清胆红素的升高，即使是轻度升高以及凝血酶原时间延长可以反映胆管减少及肝硬化的程度。血小板减少可以反映门脉高压pBC患者可有血清IgM升高和AMA阳性，也可见于本病的无症状期，但与病情无相关。血清pⅢNp及透明质酸等的测定有助于早期发现肝纤维化及评价肝纤维化的严重度。