三甲医院医生解读医患纠纷系看病贵看病难所致

5月初，卫生部发出紧急通知，要求各级卫生行政部门协调公安机关在二级以上医院等重点医疗机构设立警务室。

近年来发生了多起“杀医案”，恶性案件不仅冲击着社会公众心理，也逼迫着医疗卫生部门不断进行防御升级。在此通知发出前，已有医院要求保卫室配备头盔、盾牌、防刺背心、长短棍。今年4月30日，卫生部、公安部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》，要求对在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、违规停尸、聚众滋事或者侮辱、恐吓医务人员等行为进行治安处罚甚至追究刑责。

5月8日，清华大学法学院原院长王晨光教授，北京协和医学院教育处处长王仲，北京大学中国经济研究中心教授、中国卫生部政策与管理研究专家委员李玲等在清华大学举行“医路何方”的讲座。

对上述通告，王仲称：“这是医患关系恶化最集中和最严重的表现”。但他认为医院并非不可以设立警务站，“1998年我去美国洛杉矶南加州大学医院，进大门要过安检，也是因为1993年因医患冲突导致3名医生被杀。”李玲则认为，在二级以上医院设警务室解决不了根本问题，只要对立情绪存在，不信任关系继续，医患冲突还会不断发生。

医患关系为什么恶化到这种程度?矛盾的根源在哪里?和谐医患关系如何回归?

“看病贵”和“看病难”是主因

医患纠纷到底因何而产生?面对这一突出矛盾，一些医院自身也在做总结。

中国中医科学院北京西苑医院一份资料显示，该院在2007～2009年一共发生了333例医患纠纷，其中：

工作责任心与医疗质量139例，占41.7%。此方面纠纷往往表现在医务人员责任心不强，工作不细致，病历记录不及时、不完整，告知不充分或流于形式等;

服务态度与沟通109例，占32.7%。主要表现服务意识落后，对病人缺乏同情心，对患者态度冷淡、生硬，或者带着不良情绪工作;

医院管理42例，占12.6%。主要反映就诊环境差，流程、布局不合理，造成病人等候时间长。遇到问题缺乏快速解决机制，各部门推诿，小问题变成大纠纷;

医院管理不到位，诊疗环节脱节，信息沟通不畅等引发纠纷。不合理用药和检查28例，占8.4%，纠纷主要表现在医务人员大处方，多种药物同时使用，超剂量、超药品说明书适应症用药，未及时与患者沟通。

其他15例，占4.5%。主要是反映病人对于一些医保政策、管理规定的不理解。

然而，在广州一家三甲医院医生王云看来，这里面的有些原因只是表象，她认为，医患纠纷最主要的原因还是“看病贵”和“看病难”。

一场小感冒花上上千元，医生过度开药和虚开高价药的情况非常普遍。在王云看来，“看病贵”究其原因是财政投入不足，导致医院成了创收单位，公益性的一面体现得很不明显。“医生之所以要多开药，以药养医是根本原因，医生也没有办法。”

中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖认为，以药养医、过度使用检查和用药，说明对医生的良性约束和激励机制没有建立起来。“公立医院医生的名义工资是很低的，迫使医生用药”。

10多年来一直不懈地与医疗腐败现象作斗争的著名医疗器械打假人陈晓兰告诉中国青年报记者，医院滥做检查，滥开药品的情况确实很普遍。“过度是为了收费，收费跟医务人员的开单提成回扣有密切关系，很多医院也鼓励多开单，医生多开药，还能拿到药品公司的回扣。医生合法收入不高，但灰色收入远高于合法收入”。

在清华大学的讲座上，李玲教授也认为，医患关系紧张是医疗卫生机制的问题，在制度设计里，国家没有承担起医疗卫生工作人员拿到体面工资的职责。有些医院尽管是公立的，但要自己挣钱，这是一种扭曲的状况。

王云说，这些年来，一直说要提高医生收入，要提高诊疗费，改变以药养医的状况，但在她看来，并没什么改变。北京一家三甲医院医生李和也认为，“我感觉还没有落实到我们身上来，雷声大雨点小”。

在王云看来，“看病贵”所导致的问题是，患方将医方当成服务业，花了钱就要有结果。加上医生收红包、开高价药的“潜规则”，使患方容易产生不信任感，一旦在诊疗过程中有不如意的地方，就有可能发生医疗纠纷。

她说，只要没治好，患者和家属就不能理解，总觉得把人送到医院，交了钱，治不好就是医院的责任。“这种想法有偏差，每个个体存在区别，一种常规治疗方法并不是对所有患者效果都好，有些常见疾病到某些病患身上就需要特别治疗，医疗本身有很多不可预测性，有些病在现在还没法治，手术中也有一些意外情况，有不可预知的风险。”

李和也认为，救人就会有两种后果，一种是救活了，一种是救死了。有些人可能想，花了那么多钱，最后人财两空，确实难以接受。

在“看病贵”的同时，“看病难”也有许多鲜活案例。2009年，北京19家三级医院院长扮成普通患者亲身体验就诊过程，结果，最短的耗时3小时，最长的花了7个小时，但真正看病的时间只有几分钟到十几分钟。

“看病难”凸显了医疗资源配置不平衡的现状，大医院集中了太多的患者，而一些社区医院却门可罗雀。患者蜂拥至大医院，经常导致大医院超负荷运行。王云说，一个门诊医生一上午就要看七八十个号，说多了，喉咙都会说哑，到最后话都不想说了，甚至连厕所都不敢上，服务态度怎么能好得起来?而患者等上几个小时，几分钟几句话就打发了，心里当然不会舒服。

王云说，她碰到的病患，几乎一半都可以在二级医院或社区医院治疗，不一定非要到三甲医院，但老百姓不信任，觉得那些地方水平不高，可能也有患者在小医院吃过亏，不愿去。“我也有同学在社区医院，他们病人少，病历少，收入也少，经验水平就上不去，这样形成了恶性循环，患者更不愿去了。”

余晖也提到，基层医院硬件确实有很大改观，但这几年医疗机构综合改革不但没有提高基层医院的服务能力，反而降低了。统计数据发现，乡镇卫生院和医院门诊量这几年呈下降趋势，原因一个是基本药物制度造成用药品种变少，送货慢，乡镇医院原来可以提供的二级诊疗服务也停止了，第二个还是激励机制，很多地方搞收支两条线，实际收入下降。

如何重建和谐医患关系

要建立和谐医患关系，只能把希望寄托在解决上述问题上。对于医院进驻警务人员的做法，上海市海上律师事务所医疗律师刘晔认为，警察进驻医院不能解决根本问题，医患纠纷需要疏而非堵。

陈晓兰表示：卫生部和公安部的规定是二甲医院及以上设警务处，那一甲医院和基层医院就不顾了?这种方法是治标不治本，不可取。”

余晖也认为，警察入驻解决不了医患关系紧张的根源。

对于缓解医患矛盾，余晖认为，要给医生开高薪以解决医生趋利问题，这不现实，财政是撑不住的。可行的路径是先进一步提高国家对医疗保险、尤其是低收入人群医疗保险的投入，然后要求医保经办机构跟医院谈判，开展更多医保付费机制的改革，通过医保打包付费的方式约束医院行为，从而通过医院管理好医生。

余晖同时认为，公立医院要加快改革，真正实现“管办分开”，把医院独立出来，卫生部门需要做的是预防医患纠纷和管理行业事务，如加强对医生监管，保证医疗服务的安全和质量。

刘晔则认为，医生要靠技术而不是靠多开药、多做检查吃饭，应提高医疗技术的价值，如挂号费手术费要合理提高价格，“医生的服务价格国家不能干预太多，要由市场决定。现在最大的问题在于医生不是自由执业者，需要依附于医院，尤其是国有医院，医生对医疗技术无定价权。医生不能自由执业，这与医生的本质不符，也极大限制了医生的执业能力。如果医生得到解放，医生的能力可以得到释放，看病难也能大大缓解。”

余晖也认为，如果让医生能更自由地流动，服务价格更加市场化，医生拿回扣等现象就会大大减少。

另外，为缓解医患矛盾，现在很多地方都建立了人民调解机制，有资料显示，2009年4月起,南京市开展了医患纠纷人民调解工作,截至2010年8月底,共接待群众2589批次、7000多人次,受理纠纷1350件,已调解成功1304件,涉及赔偿金额约4279万元，还有通过劝说疏导、释疑解惑，使患者明确放弃诉求的495件。

2010年1月，国家司法部、卫生部、保监会发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》后，全国各地也陆续成立了医患纠纷人民调解组织。

对于调解机制，清华大学教授王晨光在讲座中认为，“有一个基本原则，碰到医患纠纷时，应当有中立的第三方，把医生和患者从对立中解脱出来，有一个误解是法治社会就是要到法院诉讼，我们要大力推动仲裁和第三方调解，避免把医生推到医疗纠纷的枪口上”。

但余晖并不赞同这种方式，而将之看作“更高级的私了方法”，“我觉得解决医患矛盾现阶段还是要走司法的程序，要通过完整的司法程序把这么多医疗纠纷和事故发生的机理和危害通过案例总结出来。可以把诉讼的程序公开化，医疗事故鉴定委员会只要审理程序是公开的，包括专家的名单公开，我觉得不中立的情况会大大减少”。

刘晔也认为，医疗纠纷调解委员会只能起到缓冲作用。能够在医疗纠纷中起中流砥柱作用的还是公平公正的司法途径，包括符合证据规则的鉴定体制。切不可为调解而调解，为维稳而调解。

他说，现在的情况是，对于医疗鉴定结论，法院往往难以充分有效质证，或者质证流于形式，基本上法院对鉴定结论是照单采纳。“鉴定过程要向双方公开，鉴定结论要双方公开质证，鉴定人要出庭，接受医患双方的质询，法官对结论的采信应有一定能动性。”

刘晔还认为，从全国来看，法官审理医疗纠纷的能力要加强。目前我们国家还没形成独立审判医疗纠纷的法官群体，其他国家和地区，如台湾医事法就明确规定，审判医疗纠纷的法官要有医学背景或资深法官。“我国在北京、上海和广东等地的某些法院有长期审理医疗纠纷的法官，但其他更多地方的法官缺乏医疗审判的经验。”

陈晓兰说，医患矛盾很大程度上是患者和医院的矛盾，但医患关系对立的另一面，是医院、医疗机构、医疗法律法规、卫生行政管理部门、医学会、医学行业学会、物价部门。“这些是医患关系的真正对立面，这些不作出改变，医患关系现状很难改变”。(叶铁桥朱柳宇文中王云和李和应要求为化名)