医生介绍：肝硬化腹水等处理

陈京龙，北京地坛医院肿瘤科主任。

肝硬化(Cirrhosisofliver)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是一种或多种病因(乙肝、丙肝、药物性、酒精性等)长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害。在病理组织学上表现为广泛的肝细胞变性、坏死和肝细胞再生，并有结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏、假小叶形成和结节增生，肝脏变形、质地变硬，故名肝硬化。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。

1、肝硬化体征：有无慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张，有无皮肤及巩膜黄染，皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑，有无男性乳房发育，有无胸腔积液，肝、脾大小，移动性浊音是否阳性，有无双下肢浮肿等。

2、门脉高压及并发症体征：有无脾大、移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张，有无贫血貌、口唇苍白、血压下降、心率增快、脉搏细弱、四肢湿冷、肠鸣音活跃等，有无扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、球结膜水肿及Babinski征，有无血性腹水，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块等。

3、典型体征：慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣，皮肤及巩膜黄染，男性乳房发育，腹壁静脉曲张，肝脏质地坚硬有结节感，脾大，移动性浊音阳性。

诊断与鉴别诊断要点

诊断：有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史，有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现，肝脏质地坚硬有结节感，肝功能试验有阳性发现，肝活组织检查有假小叶形成。目前，临床上将肝硬化分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化指早期肝硬化。症状较轻，缺乏特异性。以间歇发作的乏力、纳差为主要表现，可伴腹胀、腹泻。肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍大于或等于35g/L,胆红素小于或等于35umol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT、AST轻度升高，AST可高于ALT。肝组织学证实为肝硬化。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管及胃底静脉明显曲张或破裂出血。失代偿性肝硬化即中、晚期肝硬化，其症状显著，有明显肝功能异常及失代偿征象。如血清白蛋白小于35g/L,胆红素大于35umol/L，凝血酶原活动度小于60%。ALT、AST升高，AST可高于ALT。明显黄疸、脾大、腹水、门脉高压症引起的食道、胃底静脉明显曲张或破裂出血、肝性脑病等。肝脏质地坚硬，可触及结节或颗粒状。

鉴别诊断

(1)慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或乙肝表面抗原携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

(2)原发性肝癌：有慢性肝病史，不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，AFP升高，影像学检查发现占位性病变。

(3)与引起腹水或腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等鉴别。结核性腹膜炎有结核病史，腹痛、腹胀、腹水或(和)腹部肿块。腹水检查为渗出液，以淋巴细胞为主。钡餐检查发现肠粘连，结核菌素试验呈强阳性有助于诊断。缩窄性心包炎、肾衰有呼吸困难，为劳力性呼吸困难伴乏力、腹胀。查体有颈静脉怒张、肝大、腹水，心浊音界不大，心音减低，可闻及心包叩击音。X线、超声心动图及右心导管检查有助于诊断。

(4)与肝硬化并发症的鉴别：1、上消化道出血：应与消化性溃疡、胃癌等鉴别。可行胃镜检查以确诊。2、肝性脑病：应与低血糖昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。详细询问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有助于诊断。3、肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。有肝硬化病史，自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无重要病理改变有助于诊断肝肾综合征。

治疗

1、针对肝硬化的治疗

(1)支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆、新鲜全血或凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。

(2)肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80-120毫克/天，古拉定1.2-2.4克/天，甘利欣150-200毫克/天，茵栀黄40毫升/天等。详见慢性肝炎治疗常规。

(3)有的患者可口服降低门脉压力的药物：1、心得安：国内常用量每次10-20毫克，每日3次或每次40毫克，每日2次。应从小量开始，递增给药。2、硝酸酯类：如消心痛每次5-10毫克，每日2-3次，极量每次20毫克。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次10-20毫克，每日3次，急症给药可舌下含服。

(4)补充B族维生素和消化酶。如维康福2片，每日1次。达吉2粒，每日3次等。

(5)脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生20毫克，每日3次。鲨肝醇50毫克，每日3次。氨肽素1克，每日3次。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

(6)腹水的治疗

a.一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250-500毫克，即氯化钠600-1200毫克，相当于无盐饮食。如果尿钠在10-50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500-1000毫克，即氯化钠1200-2400毫克，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000-2000毫克。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。

b.利尿剂治疗:主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100毫克：40毫克。开始用安体舒通100毫克/天，速尿40毫克/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

c.反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000-6000毫升，同时静脉输注白蛋白40克。

d.提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。

e.有使用腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低有效血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水;重度肝功能损害(血清胆红素大于85umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病(3-4期)病人;近期内有食管曲张静脉破裂出血病人;伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000-10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5-10毫克。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。

f.腹腔-颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者:顽固性腹水无法行肝移植者;顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。

g.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

(7)门静脉高压症的外科治疗：适应症为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括：门-腔静脉分流术，门-奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。

(8)肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水;形成门脉高压症，并出现上消化道出血;严重的肝功能损害(Child分级C级);出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。其禁忌症包括：艾滋病及病毒携带者;肝癌出现肝外转移者;肝内外胆管癌;不适合肝移植术的严重畸形;不可逆转的肝性脑病;各种败血症及严重全身性感染;进行性心肺疾患;乙醇依赖症者;吸毒及精神病患者。

2、针对并发症的治疗

(1)自发性腹膜炎:强调早期、足量、联合应用抗菌药物。选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。选择2-3种联合应用。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1-2周。

(2)肝肾综合征：肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。1、迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素2、控制输液量，维持水、电解质及酸、碱平衡3、扩容治疗：选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹水浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。4、血管活性药物的应用：如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。5、透析治疗：包括血液透析和腹膜透析。适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。6、外科治疗与肝移植：经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。7、其它治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

(3)肝性脑病：肝性脑病尚无特效治疗，治疗应采取综合措施。

1、消除诱因：避免使用吗啡、度冷丁等;积极控制感染及上消化道出血;避免强烈利尿和放腹水;注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调;保持大便通畅;避免使用损肝药物。

2、饮食治疗：低蛋白饮食，昏迷期需禁食蛋白质。最好食用植物蛋白。

3、纠正氨中毒：控制肠道菌群：口服新霉素、庆大霉素等。现多用甲硝唑0.2克，每日4次口服;清洁肠道：从而抑制肠道菌群，降低肠道pH值。清除胃肠道积血，可口服或鼻饲50%硫酸镁30-60毫升或服用乳果糖、甘露醇等。灌肠宜用酸性液，如生理盐水500毫升加适量0.25%-1%乙酸或食醋。不能用肥皂水灌肠;改变肠道pH值：口服或鼻饲乳果糖。开始剂量为30-50毫升，每日3次，进餐时服用。后调整剂量以每日排2次糊状便为佳。乳梨醇30-45克/天，每日3次，以每日排2次糊状便为佳;促进体内毒性物质的代谢清除：谷氨酸钠(钾)每次4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1-2次/天。精氨酸10-20克加入葡萄糖液中静脉滴注1次/天。

4、纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸250毫升每日1-2次静点。

5、人工肝：血液灌流或血液透析以清除血氨和其他毒性物质。

6、肝移植：原位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。

7、其他对症治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡失调。保护脑细胞功能：冰帽。保持呼吸道通畅。防治脑水肿：甘露醇或高渗葡萄糖静脉滴注治疗。

(4)上消化道出血：为最常见的并发症。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。

1、一般治疗：卧床休息。保持呼吸道通畅，避免呕吐物吸入窒息。活动性出血时应禁食。严密监测患者的生命体征，注意病情变化。

2、积极补充血容量：配血，开放静脉，尽快补充血容量。在配血过程中可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。血源缺乏时，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。

3、止血治疗：

药物治疗：垂体后叶素0.1-0.2U/min,最大量0.4U/min持续静脉滴注。可同时使用硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压调整剂量。冠心病者禁用垂体后叶素;生长抑素：如善得定首剂100ug静脉缓注，继以25-50ug/小时持续静脉滴注。

气囊压迫止血：经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，先抽出胃内积血，然后注气入胃囊(囊内压50-70毫米汞柱)，向外加压牵引。若未能止血，再注气入食管囊(囊内压35-45毫米汞柱)，压迫食管曲张静脉。持续压迫时间最长不超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重新充盈气囊恢复牵引。

内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用。是目前治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

外科手术或经颈静脉肝内门体分流术：急诊外科手术并发症多，死亡率高应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时应进行外科手术。亦可行经颈静脉肝内门体静脉分流术，尤适用于准备作肝移植的患者。

如为门脉高压性胃病所致出血，应在用药降低门脉压力同时，可局部应用止血药物：去甲肾上腺素4-8毫克加入100毫升冷盐水中分次口服或去甲肾上腺素8毫克加入100毫升冷盐水中经胃管滴入;凝血酶口服;立止血1KU肌注或静脉小壶，每日1次;制酸药的应用：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如法莫替丁20毫克，每日2次静脉小壶。2-3天后可改为口服。洛赛克40毫克，每日1-2次静脉小壶。2-3天后可改为20毫克，每日1-2次口服。

(5)原发性肝癌的腹水治疗：参考上述治疗。