医生介绍：门静脉高压症的微创治疗
发布于 2014/12/22 10:47
发布于 2014/12/22 10:47
朱江帆，上海同济大学附属东方医院减重与代谢病主任、主任医师、外科学教授。
一、什么是门脉高压
顾名思义，门脉高压就是各种原因引起的门静脉系统压力升高，出现脾肿大、食道静脉曲张破裂出血等一系列症状。人体有两套血管系统。一套是心脏发出去，营养四肢和全身各脏器的血流系统。门静脉系统是人体吸收肠道营养后，血液流入肝脏进一步处理营养物质的血管系统。两套血流系统都会进入肝脏。由于门静脉系统血流压力比较低，当肝脏硬化、肝内阻力增加时，门静脉血流进入肝脏阻力增大，就会引起脾肿大和食道静脉曲张。由于脾脏增大，破坏血细胞的作用增强，就会引起白细胞、血小板下降，就是所谓的脾功能亢进。
门静脉是肝脏的机能血管，收集了消化道、脾、胰的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能原外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。门静脉起止端都是毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端是肝内的毛细血管网。门静脉和腔静脉之间存在较多的交通支。在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，而建立侧支循环，其主要侧支循环是食道下段和下腔静脉之间的交通血管。一旦这一交通血管破裂，就会引起致命性的大出血。
引起门脉高压的原因很多。最常见的是慢性肝炎引起的肝硬化。其他较少见的原因包括血吸虫病引起的肝硬化和血管阻塞引起的门静脉系统压力升高。
二、门脉高压有哪些危害
由于门静脉高压症多由慢性肝炎、肝硬化发展而来，所以很多人有过肝炎病史，因肝炎住过院，也有人根本不知道自己得过肝炎。
正常情况下脾是摸不到的。脾肿大后，可在左肋缘下摸到，程度不一，大者可达脐下。巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬化中尤为多见。早期，肿大的脾脏质软、活动;晚期，由于脾内纤维组织增生而变硬，脾周围粘连而活动度减少。脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，表现为白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减少至(70～80)X109/L以下，并逐渐出现出血倾向。
由于食管下段和胃底黏膜下曲张的静脉破裂，可引起急性、难以自止的上消化道大出血。可呈喷射状呕出鲜红色血液。出血经胃酸及其他消化液的作用后，随粪便排出为柏油样的黑便。出血难以自止的主要原因为：①肝功能不佳，凝血功能差;②脾功能亢进，血小板减少，使凝血功能发生障碍;③门静脉压力高，使血管不能自行收缩止血。大出血可引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷，这是门静脉高压症最凶险的并发症。
肝内型门脉高压症的晚期，由于血中蛋白很低，使得血浆胶体渗透压降低;门静脉压升高，门脉血液漏出增加;肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留，产生腹水。因此，腹水的出现是肝功能代偿不全的表现。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张较明显，有时伴有黄疸。到了肝硬化的晚期，肝功能进一步下降，肝脏解毒能力不足，可以发生昏迷。因为是肝功能急剧下降引起的，所以称之为肝性昏迷。
三、怎么知道得了门脉高压
当曾经有过肝炎病史，或者慢性肝病病人(有些人可能不知道自己得过肝炎)出现脾肿大，食管下段静脉曲张(或出现呕血、黑便)和腹水，那就是门静脉高压了。由于脾脏增大，门脉高压的病人常伴有白细胞、血小板显著下降，这就是所谓的脾功能亢进。
食管下段静脉曲张可以通过胃镜或者食管钡餐检查确定。除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉阻塞在哪里，是在肝内还是肝外;梗阻的原因是什么?有无脾功能亢进?各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝脏缩小或变形，一般为肝内型。我们国家多数是肝炎引起的肝硬化，然后形成门静脉高压。过去血吸虫病流行区域，常有血吸虫感染引起的巨脾和门脉高压。应特别指出：由于肝脏代偿能力强且现有的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。
还有一些引起呕血的疾病，要与门脉高压出血区别。主要是胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌引起的胃出血。
患者有上述表现时，要及时到医院就诊。通过详细询问病史，全面查体和化验检查，不难得出正确的诊断。做腹部B超及CT检查可以发现脾肿大，门静脉主干增宽。胃镜和上消化道钡餐检查可以发现食道下端静脉曲张。
四、门脉高压的微创治疗
肝硬化门静脉高压症最大的威胁是食道静脉曲张破裂引起的上消化道出血，这种出血常来势凶猛，不及时治疗就会致命。手术治疗此病的目的主要是针对食管静脉曲张破裂出血。同时，切除了巨大的脾脏，减少了门静脉系统的血流，可以进一步降低门静脉系统的压力。也同时解决了巨大脾脏引起的脾功能亢进(白细胞和血小板下降)的问题。
脾切除、贲门周围血管离断术是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口，出血量大。手术后常有比较长时间的渗血以及发热(常称为脾热)。我们所做的腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术，由于技术的改进、细心的操作，切口很小，术中出血量也很少，多数不需要术中输血。术后引流管中很快就没有渗血流出，几乎没有脾热的问题。由于手术后恢复很快，多数病人术后1-2周就可以出院。
当然，腹腔镜手术是相对微创的技术，也是手术。也要求患者基本情况可以耐受手术，肝功能基本正常。腹水不多，凝血功能还可以。这样才能保证术后顺利的恢复。
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