内镜、神经导航经蝶技术切除蝶窦病变

顾建文，博士导师、神经外科学教授，空军总医院副院长。

垂体瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%，其发生率有增多的趋势。近几年来微侵袭神经内镜endoscopic技术的不断成熟使得垂体瘤的手术治疗有了更多的选择，而神经内镜下单鼻孔经蝶transsphenoidalapproach切除垂体瘤有损伤小、取瘤方便、美观不留瘢痕、病死率低和患者恢复快等优点。随着现代医学影像学的发展，内窥镜技术不断获得提高并逐渐用于医学临床多学科，内窥镜技术在经蝶窦垂体瘤手术中的应用也逐渐增多，神经内镜下单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术是目前较先进的一种手术方法，同传统的开放式手术比较，具有手术路径更加简单、面部无切口、损伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点。随着微创神经外科技术的发展，神经内镜技术已为越来越多的神经外科医生所采用。

扩大经蝶入路为传统经蝶手术的改良，其暴露范围和操作自由度大，能够切除累及蝶鞍、蝶窦和中上斜坡区域的病变，因而在神经外科领域逐步得到广泛的应用。1987年，Weiss首先应用并命名了扩大经蝶入路。近年来，随着手术条件和设备的不断发展，特别是神经导航、神经内镜及术中MRI的辅助，使得扩大经蝶入路在临床上得到越来越广泛的应用，目前已可应用于巨大垂体腺瘤、脊索瘤、脑膜瘤等多种鞍区、海绵窦区及斜坡区的病变，并取得了满意效果。目前国内在扩大经蝶手术中全程采用内镜操作的单位并不普遍，其原因主要有：

内镜提供的是二维图像，缺乏深度与层次感;对手眼协调能力要求高，操作不习惯;通常使用单手操作器械，对于术区较大出血及质地较硬的病变处理较为棘手;内镜和器械在相对狭小的空间里，易相互干扰而增加操作困难;常规经蝶器械由于角度和功能的限制，难以处理术中出现的复杂情况。因此，受到上述多种因素的影响，对于扩大经蝶甚至常规经蝶入路手术，国内许多单位仍全程或主要使用显微镜进行操作。

显微镜操作必须使用经蝶牵开器方能暴露术野，但牵开器的使用会对内镜观察和器械操作的范围及角度造成很大限制，从而影响手术操作。在扩大经蝶入路中不使用牵开器，而是利用鼻腔内狭小的自然间隙，打开蝶窦前壁后将内镜置入蝶窦腔内，因鼻腔粘膜具有一定的伸缩性，这样可以拥有更大的操作自由度。采用双侧鼻孔入路，可有效扩大手术器械的操作空间，通常将内镜置于一侧鼻腔，然后将器械分别置入两侧或一侧鼻腔进行操作，可获得不同的操作角度。采用专用的内镜气动固定臂，可任意变换角度，实现了显微镜下的“双手”甚至“三手”操作，从而能更好地处理术中出血及分离病变，同时，固定臂与助手手持内镜相比更为稳定，避免了因助手移动而导致的误操作。采用各式改良的内镜器械，其中最具代表的为我们自行改造的带电凝功能的不同直径和弯度的吸引器，可同时起到吸引器、剥离子和电凝的作用，能够在不同部位出血时始终保持清晰的术野，从而快速电凝止血，还有助于瘤腔内各个盲点部位残余肿瘤的切除。对于蝶窦气化良好、颅底骨质完整的病例来说，借助术前影像和术中内镜所见，通常可以达到满意的手术效果。然而，当病变生长范围广泛、颅底骨质遭到显著破坏时，术中结构往往难以辨认，易于导致周边重要结构的损伤和病变残留。神经导航的应用能够较好地解决这一问题，有助于提高手术成功率、降低手术并发症。同时，与脑内病变相比，颅底病变因其毗邻的骨性结构标志较为固定，导航的精确性受漂移和术中脑脊液释放等因素的影响较小。GE电磁导航采用颅面部的生理骨性结构如鼻尖、内眦、乳突等作为标记，经过术中实际操作验证，其精确度足以满足手术需要，还可有效缩短导航准备时间。在切除病变的过程中可随时了解病变切除的程度及操作到达的部位，从而有效提高手术安全性和手术效率。此外，神经导航可以选用CT、MRI、PET等多种图像数据进行导航neuronavigation，MRI对于海绵窦、颈内动脉、视神经、正常垂体等软组织结构的显示优于CT，但对蝶窦、颅底等骨性结构的显示则不如CT。有研究表示，在相同的条件下，CT导航注册时差生的影响误差较MRI小，导航准确度更高。最好还是在暴露病变前使用CT导航，而切除病变过程中采用MRI导航，这样可以充分结合两种导航方式的优点，达到更高的手术精确度。虽然神经导航在经蝶手术中产生的漂移较小，但对于骨质缺损严重的病例，在切除肿瘤过程中，其周边结构如颅底硬膜、正常垂体等结构仍可能发生移位，从而导致判断误差。因此，不可机械地按照导航的指示，而应同时利用内镜的优势，多从各角度观察，判断周边结构与肿瘤的真实关系。综上所述，对于大型复杂的蝶斜区病变，神经导航与神经内镜的配合使用是一种良好的组合方案，可综合利用两者的优势，为术者同时提供实时的手术方向指引和自由的器械操作范围，有助于术中精确定位、提高手术切除率、减少严重并发症，从而使扩大经蝶入路得到更为广泛的应用。

然而，由于手术器械和操作技巧的限制，目前国内的扩大经蝶入路在手术效果和术后并发症等方面仍存在一些问题。应用神经导航系统辅助全程内镜技术开展扩大经蝶入路手术效果良好，。具体可应用GE公司神经导航系统;德国Zeppelin神经内镜系统，高清数字录像系统，：附内镜气动臂固定系统，各种角度与直径的直头及弯头吸引器(带自制电凝功能);美国Medtronic高速气动钻，配经蝶专用磨钻。患者术前1d行头颅螺旋CT扫描(轴位，层厚1mm)，不贴标记。进行三维重建及术前计划。手术当天患者全麻插管后，头架固定头部。病变均采用双侧鼻孔入路。手术操作前使用副肾盐水棉片充分收缩双侧鼻腔粘膜及扩大鼻腔空间，于双侧鼻中隔与中上鼻甲后方的蝶窦隐窝处分别找到蝶窦开口，用电刀沿蝶窦开口向下方切开蝶窦前下壁的鼻粘膜，并向外推开。用高速磨钻或咬骨钳向中线扩大开口，同时磨除骨性鼻中隔根部，以扩大器械操作范围。暴露鞍底及病变后，气动臂固定内镜，使用“双手”或“三手”操作器械，根据导航定位，磨除或咬除鞍底骨质，需注意避开颈内动脉、视神经等重要结构。如鞍底硬膜仍完整，“+”字切开硬膜，如鞍底硬膜已破坏，则扩大硬膜切口，然后综合运用刮圈、取瘤钳、各类角度吸引器等器械分块切除肿瘤，在切除过程中随时进行导航定位，同时结合内镜观察所见，了解切除范围及到达部位，尤其注意避开颈内动脉、基底动脉、视神经及可能残留的正常垂体等。病变切除完毕后，将镜置入瘤腔，结合神经导航从各角度观察是否存在肿瘤残留，并视情况予以进一步切除。术中注意观察是否存在脑脊液漏，可采用压迫颈内静脉、呼吸球囊鼓气等方式，如发现存在脑脊液漏则采用自体脂肪组织、凝胶海绵或人工硬膜予以修补，鞍底保持开放。最后将鼻腔粘膜复位，一侧或双侧鼻腔填塞膨胀海绵。