医生提醒：警惕第六生命体征心理痛苦

顾建文，博士导师、神经外科学教授，空军总医院副院长。

进入21世纪，癌症已成为人类最大的杀手，癌症的病痛及高死亡率给人们心理带来不同程度影响，使多数患者产生严重心理反应。心理痛苦(distress)已在“疼痛”之后成为第六大生命体征，为指导临床肿瘤专科医师评估并处理肿瘤患者的不良心理反应，美国国立综合癌症网络NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)制定了特定的临床工作指南“心理痛苦处理”(distressmanagement)用于对所有类型的肿瘤患者进行心理评估，国内外还没有对淋巴瘤患者心理痛苦进行评估的报道。

研究用NCCN推荐的心理痛苦温度计量表(DistressThermometer,DT)评价淋巴瘤患者心理痛苦情况，用问题列表(Problemlist)确定淋巴瘤患者心理痛苦的来源，并通过患者疾病一般情况调查，研究淋巴瘤患者心理痛苦相关因素。以医院焦虑抑郁量表为标准量表，研究DT的最佳临界值，敏感性及特异性。概括为：1.研究淋巴瘤患者的心理痛苦及情绪障碍发病情况;2.确定心理痛苦(distress)的来源;3.以医院焦虑抑郁量表为标准量表，确定了心理痛苦温度计的信度与效度，研究DT与HADS(医院焦虑抑郁量表)之间相关性，建立适用于淋巴瘤患者的临界值。4.分析淋巴瘤患者心理痛苦发生的相关因素，包括社会统计学资料及临床信息资料。

测量工具为医院焦虑量表和心理痛苦温度计与问题列表。医院焦虑抑郁量表为Zigmond和Snaith在1983年设计并使用的，是一检测效能较高的量表，用来识别和定量研究住院患者最普遍的精神心理障碍：焦虑和抑郁状况。心理痛苦温度计(DT)为NCCN为医师提供了评估心理痛苦的工具，此筛选工具为Roth等发明并且广为应用。此心理痛苦量表被设计为一个温度计的形状，在其左侧标有0-10个分数等级，0分表示没有心理痛苦，10分表示极度心理痛苦。要求患者在0-10中圈一个数字来表示近一周(包括今天)的心理痛苦程度。问题列表(problemlist，PL)为了检测患者心理痛苦的来源。涵盖了癌症患者将或已经遇到的各种问题：现实问题，家庭问题，情绪问题，精神信仰问题，身体上的问题。

横断面研究，用两个相关度较好的量表：心理痛苦温度计(Distressthermometer，DT)和医院焦虑抑郁量表(Hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)来筛查淋巴瘤住院患者，共323人，这些患者需符合纳入标准，为病理诊断确诊的淋巴瘤患者。用问题列表(Problemlist)来确定每个患者心理痛苦的来源。并以HADS为标准量表，用ROC曲线计算敏感性及特异性来评价DT，并得到DT量表的临界值。分析社会统计学及临床资料(性别，年龄，婚姻状况，淋巴瘤类型，疾病分期，治疗情况)对显著心理痛苦检出率的影响。

对323名患者完成了问卷，平均年龄45.0(SD=16.2)岁，男性有218例，女性有105例。大学及大学本科以上学历者占了22.0%。包括了306名已婚者。非霍奇金淋巴瘤的占多数为280例，霍奇金病的为43例。距离诊断时间为1-6月的最多，为148例，少于等于1个月的最少，为43例。疾病分期早期的106例，中期49例，晚期112例，56例为不知道自己的分期。248例患者单纯接受了静脉化疗，12例接受了靶向治疗，44例合并了放疗，19例患者为最佳支持治疗。238例患者报告出现过B症状，占了总人数的73.7%。199(61.6%)的病人DT分数≥4分，平均得分4.4(SD=2.8)。医院焦虑量表得分大于等于15分的有193例(59.7%,95%CI54.5%-65.0%)，有137例(42.4%，95%CI37.1%-47.7%)达到焦虑界值，有114例(35.3%，95%CI30.0%-40.6%)达到抑郁界值，引起淋巴瘤患者心理痛苦的主要因素来自现实问题，情绪问题和生理问题。ROC曲线表明DT的最合适的临界分为5分。DT和HADS关系显著(r=0.820,p <0.0001)，单因素相关性分析研究表明患者认为的疾病分期，B症状和距离诊断时间长短与心理痛苦的发生关系密切，其中最为密切的为B症状。多因素logistic回归分析发现B症状是患者发生心理痛苦的独立影响因素(OR=4.512,p <0.05,95%confidenceinterval(CI)1.953–10.467)。卡方检验用来确定变量对问题列表中各方面问题的影响，发现已婚者更倾向于出现家庭及情绪问题，而距离初诊时间较长者似乎更易出现情绪问题，出现B症状的患者更易出现情绪及躯体上的问题。问题列表对DT得分显著影响的问题集中于现实问题，情绪问题及躯体问题。现实问题中以出现家务问题，财政问题情况的患者对其DT分数有显著影响，家庭问题中生育后代的能力对DT分数影响显著。情绪问题中，出现神经过敏，害怕，担忧，悲伤，日常活动失去兴趣对DT分数影响显著。躯体问题中，以外表问题，洗澡穿衣问题，呼吸问题，饮食问题，疲劳，浮肿，消化不良，口腔溃疡，疼痛，皮肤瘙痒/干燥，手足发麻对DT得分影响显著。

淋巴瘤患者心理痛苦较一般人群高，心理痛苦温度计(DT)适合于中国淋巴瘤住院患者，淋巴瘤患者心理痛苦及抑郁焦虑发生率显著高于除胰腺癌外的其他实体肿瘤，情绪问题引起的心理痛苦发生者超过半数，描述频率最高的心理痛苦来源为“担忧”“与配偶相处”和“睡眠”.对于淋巴瘤患者心理痛苦温度计合适的界值为5分，淋巴瘤患者心理痛苦及医院焦虑抑郁的发生在性别(男或女)，年龄，文化程度(大学本科及以上或以下)，婚姻状况(已婚或未婚)，诊断(霍奇金或非霍奇金淋巴瘤)及治疗(化疗，同步放疗，靶向治疗，最佳支持治疗)上无统计学差异，但是在距离诊断时间(小于等于1个月，1-6个月，6-12个月，12个月及以上)，疾病分期(早期，中期，晚期，不知道)和B症状(有或无)上存在统计学差异：距离诊断时间越长，疾病分期越晚，具有B症状患者发生心理痛苦及焦虑抑郁的可能性越大。是否具有B症状与患者发生心理痛苦及焦虑抑郁的相关性最强。B症状是发生显著心理痛苦的独立影响因素。控制B症状与控制淋巴瘤患者心理痛苦关系密切。