有“危险”的房颤——房颤合并预激
发布于 2015/01/09 15:23
发布于 2015/01/09 15:23
马长生医生，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。
前面已经介绍了很多关于心房颤动(房颤)的知识，也提到房颤本身一般不会危及生命，危害主要为其并发症。然而，这次要向大家介绍一种相对来讲少见，但是比较严重的疾病——房颤合并预激综合征。撇开并发症不说，合并了预激综合征，就使房颤本身变得危险了。对于很多患者朋友而言，预激综合征是一个比较陌生的概念。预激综合征是一种先天性心脏发育异常，发病率约为0.15%，男性多于女性。如果房颤合并预激综合征，会出现心室率极快(常达200次/分以上)的情况，可诱发心功能不全、心源性晕厥，甚至蜕变为心室颤动(室颤)而危及患者的生命。本期内容将简要介绍预激综合征的基本概念，以及预激综合征合并房颤时如何处理，希望患者朋友们对此能有所了解。
1.什么是预激综合征?
在介绍预激综合征之前，先介绍一下心脏正常的传导通路，即由窦房结→心房肌→房室束和左右束支→普肯耶纤维→心室肌，各部位名称如下图所示：
如果先天性心脏发育异常，即患有预激综合征，心房和心室之间形成了另外一条通道，即房室旁路，正常的传导激动心室后，会沿房室旁路逆传激动心房，形成折返环，引起房室折返性心动过速(AVRT);如下图所示：
不并发心动过速时，预激综合征无症状。可通过心电图诊断此病，心电图最典型的特点为QRS波起始部粗钝，为预激波(delta波)。
2.房颤合并预激综合征
如前文所述，房颤合并预激综合征时，心室率可达每分钟220次以上，患者可感到明显的心悸、胸闷等不适，因心室率过快，很容易出现血流动力学不稳定的情况，如血压降低、眼前发黑、晕厥等，心电图可表现为宽大畸形的QRS波、RR间期绝对不等(即心室律绝对不齐)，典型心电图如下图所示：
那么，房颤合并预激，遇到这种情况应该如何处理呢?如果患者已经出现了血压减低、眼前发黑或晕厥等血流动力学不稳的症状，应首选电复律治疗，尽快转复正常窦性心律;如果血流动力学尚可，可以使用普罗帕酮(心律平)进行治疗。需要注意，房颤合并预激时，因房室旁道、房室结均可传导心电信号，用药上讲究就多了，一些前面曾经介绍过的房颤常用药物都成了禁忌。禁用洋地黄(如西地兰、地高辛)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米、地尔硫卓)、腺苷等减慢房室结传导药物，因此类药物可使心电信号经过旁道传导更快，甚至可能触发室颤危及生命;静脉给予胺碘酮也可能会促进旁路下传，有使心室率增快甚至诱发室颤的风险，所以2014年美国心脏病协会房颤指南指出在这种情况下禁用静脉胺碘酮，但口服胺碘酮用于长期治疗时可以减慢或阻断旁道的传导。β-阻滞剂具有一定争议，应用时需要谨慎。
导管射频消融术是可以根治房颤及预激综合征的方法，由于这种疾病存在危险性，应考虑尽早行射频消融治疗。
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