有“危险”的房颤——房颤合并预激

发布于 2015/01/09 15:23

马长生医生,首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。

前面已经介绍了很多关于心房颤动(房颤)的知识,也提到房颤本身一般不会危及生命,危害主要为其并发症。然而,这次要向大家介绍一种相对来讲少见,但是比较严重的疾病——房颤合并预激综合征。撇开并发症不说,合并了预激综合征,就使房颤本身变得危险了。对于很多患者朋友而言,预激综合征是一个比较陌生的概念。预激综合征是一种先天性心脏发育异常,发病率约为0.15%,男性多于女性。如果房颤合并预激综合征,会出现心室率极快(常达200次/分以上)的情况,可诱发心功能不全、心源性晕厥,甚至蜕变为心室颤动(室颤)而危及患者的生命。本期内容将简要介绍预激综合征的基本概念,以及预激综合征合并房颤时如何处理,希望患者朋友们对此能有所了解。

1.什么是预激综合征?

在介绍预激综合征之前,先介绍一下心脏正常的传导通路,即由窦房结→心房肌→房室束和左右束支→普肯耶纤维→心室肌,各部位名称如下图所示:

如果先天性心脏发育异常,即患有预激综合征,心房和心室之间形成了另外一条通道,即房室旁路,正常的传导激动心室后,会沿房室旁路逆传激动心房,形成折返环,引起房室折返性心动过速(AVRT);如下图所示:

不并发心动过速时,预激综合征无症状。可通过心电图诊断此病,心电图最典型的特点为QRS波起始部粗钝,为预激波(delta波)。

2.房颤合并预激综合征

如前文所述,房颤合并预激综合征时,心室率可达每分钟220次以上,患者可感到明显的心悸、胸闷等不适,因心室率过快,很容易出现血流动力学不稳定的情况,如血压降低、眼前发黑、晕厥等,心电图可表现为宽大畸形的QRS波、RR间期绝对不等(即心室律绝对不齐),典型心电图如下图所示:

那么,房颤合并预激,遇到这种情况应该如何处理呢?如果患者已经出现了血压减低、眼前发黑或晕厥等血流动力学不稳的症状,应首选电复律治疗,尽快转复正常窦性心律;如果血流动力学尚可,可以使用普罗帕酮(心律平)进行治疗。需要注意,房颤合并预激时,因房室旁道、房室结均可传导心电信号,用药上讲究就多了,一些前面曾经介绍过的房颤常用药物都成了禁忌。禁用洋地黄(如西地兰、地高辛)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米、地尔硫卓)、腺苷等减慢房室结传导药物,因此类药物可使心电信号经过旁道传导更快,甚至可能触发室颤危及生命;静脉给予胺碘酮也可能会促进旁路下传,有使心室率增快甚至诱发室颤的风险,所以2014年美国心脏病协会房颤指南指出在这种情况下禁用静脉胺碘酮,但口服胺碘酮用于长期治疗时可以减慢或阻断旁道的传导。β-阻滞剂具有一定争议,应用时需要谨慎。

导管射频消融术是可以根治房颤及预激综合征的方法,由于这种疾病存在危险性,应考虑尽早行射频消融治疗。

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