阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病
发布于 2015/01/20 11:34
发布于 2015/01/20 11:34
北京天坛医院白日星医生，首都医科大学附属北京天坛医院主任医师，教授。
睡眠呼吸暂停是一种常见病。国外资料显示，成年人中OSA的患病率为2%～4%，临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)最为多见，主要表现为睡眠时打鼾，呼吸暂停或呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症，患者睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡，常伴有心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。研究显示OSA是多种全身疾患的独立危险因素。
OSA与2型糖尿病的相关性及机制
OSA在2型糖尿病患者中很常见，两者在临床、流行病学和发病机制方面具有相关性，且独立于肥胖之外。OSA患者无论病程长短，均易发生糖调节受损和糖尿病。大规模研究发现，打鼾是10年后发展为糖尿病的独立危险因素。OSA患者中糖尿病的患病率>40%，而糖尿病患者中OSA的患病率可达23%以上。
目前认为OSA可导致和加重2型糖尿病的机制主要有：(1)交感神经活性增强;(2)间歇性低氧;(3)下丘脑-垂体-肾上腺功能失调;(4)全身性炎症反应;(5)瘦素水平升高和脂联素水平降低;(6)睡眠剥夺。以上因素均可导致胰岛素抵抗。糖尿病患者睡眠时中枢功能障碍可导致周期性呼吸。同时，糖尿病所致的自主神经功能失调亦可增加OSA的危险，进而形成恶性循环。这可能与中枢化学感受器对CO2敏感性升高及外周化学感受器对CO2敏感性降低有关。这部分患者中30%可能出现OSA。
提高OSA和2型糖尿病的早期诊断
2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性，尤其是出现打鼾、白天嗜睡;肥胖、胰岛素抵抗;难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现;夜间心绞痛、心律失常;顽固性充血性心力衰竭;反复发生脑血管疾病(出血性或缺血性);癫痫;老年痴呆;遗尿、夜尿增多;性功能障碍;性格改变;不明原因的慢性咳嗽;不明原因的红细胞增多症等。有上述情况者应进行相应的检查，了解是否患有OSA。同时，应对OSA患者进行糖尿病筛查，并评估其他心血管危险因素的水平及控制情况。
睡眠呼吸暂停的诊断
整夜多导睡眠图(PSG)监测是诊断OSA的金标准。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h。同时PSG监测还用于评价各种治疗手段对OSA的治疗效果及诊断其他睡眠障碍性疾患。病情分度根据AHI和夜间血氧饱和度分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准(5～15次/h为轻度，15～30次/h为中度，>30次/h为重度)，以夜间最低SaO2作为参考。
临床分型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)主要是由于上气道解剖学异常及功能异常导致夜间睡眠中出现呼吸暂停或低通气，PSG监测图上表现为有胸腹运动但是没有气流或呼吸幅度下降。中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)主要是由于呼吸中枢驱动障碍导致夜间睡眠呼吸暂停，PSG监测时既无胸腹运动也无气流。临床上可采用初筛仪等简易诊断方法和标准作出初步诊断，再进一步行PSG监测。
睡眠呼吸暂停的治疗
应根据OSA患者的病情选择不同的治疗方法。改变生活方式超重和肥胖是引起和加重OSA的主要独立危险因素，同时肥胖也是2型糖尿病的主要危险因素。减轻体重可以降低OSA患者呼吸暂停指数，减轻症状，可增加体力、改善糖代谢并维持体重。减重后患者的社会互动、认知、工作表现均有改善，意外事故减少。因此对于易感人群必须努力控制体重，同时应避免饮酒和镇静药物的应用。
控制体重的主要措施是实行合理膳食，提倡体育锻炼。对于某些病态肥胖症目前公认的长期有效的治疗方法是手术治疗，并且能够缓解其相关并发疾病。针对减肥手术治疗糖尿病，国际糖尿病联盟(IDF)于2011年3月正式发表了声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖2型糖尿病患者的合适选择。国内对于该治疗手段的推动也在进行之中，但应严格掌握手术适应症，充分评估可能存在的风险。
手术及口腔矫治器治疗
早期有效治疗扁桃体炎、咽炎、校正小颌畸型、下颌后缩，积极治疗鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，对于预防OSA具有重要作用。持续气道正压通气(CPAP)治疗这种治疗方法安全、有效，使用广泛，特别适用于中重度患者。研究显示，CPAP可改善胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和降低HbA1c。肥胖的OSA患者在接受12周的CPAP治疗后，内脏脂肪减少，瘦素水平降低，但血糖或胰岛素抵抗无改善。总之，更好地认识睡眠呼吸暂停，并对其进行筛查和治疗，有助于糖尿病的预防与控制。
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