治便秘：缓泻剂常用 但不可久用

王晏美医生，中日友好医院肛肠科主任医师，北京中医药大学教授。

一、决明子引发的“悲剧”

刘大妈最近很郁闷，听说别人的肠子都是红色的，而自己的肠子是黑色的，到网上一查，还有癌变的可能，想想就害怕，而这一切本来是完全可以避免的。近年来，可能是随着年龄的增长，大便越来越不像以前顺畅了，可是通过饮食调整，还算过得去。半年前自己患“干眼症”，一天家附近的医院从大城市来了个名中医，就去看了，顺利拿回一个方子就开始坚持服药。可是吃着吃着眼睛似乎有些好转，但大便不行了，经常排不出来。刘大妈赶紧拿着处方又去找那医生，医生说，没事，继续吃，这一吃就是半年。而此时刘大妈的大便已经完全要靠开塞露来解决了，她终于忍不住了，找了另外一个中医看了看方子，医生告诉她：“方子里有决明子30克，你赶紧去查个肠镜吧”。这一查不要紧，原来粉红的肠子现在是黑色的，有的地方像豹皮的图案，还长了几颗息肉。

好好的肠子现在出现这么多问题，顽固性便秘，癌前疾病肠息肉，大肠黑病变，这一切都源于一味药：决明子。

像刘大妈这样的例子还有很多，近年来泻剂造成的肠道损害问题越来越严重。在我国，便秘的发病率约为15%，60岁以上老年人可达50%，据不完全统计，在这些患者中，约有1/5的患者因服用泻剂导致便秘加重及出现其它不良反应，合理使用泻剂迫在眉睫。

二、缓泻剂的种类和临床特点

泻剂根据作用机理一般可分为五类，即容积性、刺激性、渗透性和润滑性泻药及肠动力药。其中刺激性泻药和大剂量渗透性泻药因导泻作用快、效力强被认为是“峻泻剂”。容积性、润滑性、小剂量渗透性泻药和肠动力药因作用相对和缓，被称为“缓泻剂”。峻泻剂的不良反应已经广泛被认识，临床使用也十分谨慎，缓泻剂是目前通便的最主要药物，人们对其危害性还没有产生足够的重视。

1、膨胀性泻剂

主要是含纤维素类的泻药。可溶性纤维素有非常好的亲水性，有助于保持粪便水分，如欧车前纤维素制剂(康次尔)、恺司尔、金谷纤维王、甲基纤维素、果胶、燕麦麸等。不可溶纤维素不被吸收并可吸水膨胀，增加大便量，如植物纤维素、木质素等。粪便的水分及体积增加，可使大便松软，加速结肠蠕动，易排出。适用于轻、中度便秘治疗，起效时间为服药后24小时左右。该类药起效慢，副作用相对较小。

2、润滑性泻剂

大多是无机矿物油，在肠内不被吸收，同时可以阻碍肠中水分的吸收，能润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出。如甘油、液体石蜡、蓖麻油、麻仁润肠丸、食用油等。润滑剂还可用于灌肠或纳肛，软化大便，使嵌顿于直肠、肛管的粪便得以清除。

3、渗透性泻剂

主要有盐、糖和醇三类。盐类渗透性泻剂可在肠内形成高渗环境，吸收大量水分并阻止肠道水分吸收，使肠中容积增大，加强对肠黏膜产生刺激，增强肠管蠕动，促进排便。如硫酸镁、硫酸钠等。糖类渗透性泻剂由于在肠腔内被细菌酵解成单糖，增加渗透压，如乳果糖、山梨醇。醇类渗透性泻剂不被酵解或细菌分解，其相对分子量增至3000以上时肠道内吸收量几乎为零，其氢键之间能携带水分，增加容积，软化粪便，聚乙二醇(福松)。

4、肠动力剂

作用于肠道神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力。这类药比较多，如拟副交感药氨甲酰胆碱，新斯的明，5-HT4受体激动剂西沙必利、莫沙必利、替加色罗、琥珀酸普芦卡必利片，胃动素激动剂红霉素、CCK受体阻滞剂氯谷胺，动力促分泌剂米索前列醇、秋水仙素)、神经营养因子即神经营养因子-3及一些中药制剂的四磨汤、六味安消胶囊等。

三、长期服用这些缓泻剂可能产生哪些副作用?

即使是缓泻剂，如果长期使用也会产生一定的副作用，除了药物依赖共有的缺点外，还有以下副作用。

膨胀性泻剂可以降低肠神经的敏感度，从而产生药物依赖。服用剂量大，容易发生胃肠胀气，会影响营养物质的吸收。

润滑性泻剂可干扰维生素A、D、E、K以及钙、磷的吸收造成营养不良。其次会引起肛门瘙痒、骨软化症。还会有油渍污染内裤的现象。

渗透性泻剂中的盐类泻剂如果过量或反复使用，容易引起水、盐电解质紊乱，出现高镁血症、高钠血症及高磷血症等。因此，有粪便嵌塞、肠梗阻、先天性巨结肠、电解质紊乱等情况的患者，应谨慎使用。合并有充血性心脏病的便秘患者应禁用含有镁或磷盐类渗透性泻剂，因为此类泻剂会增加血容量，加重心脏的负担，容易导致心力衰竭。

肠动力剂常见的副作用是胃肠道反应，如腹部痉挛、腹痛、腹泻、肠鸣，少量患者出现头晕恶心及皮肤过敏反应，近年来发现，长期使用还有心脏毒性。

四、使用缓泻剂的注意事项

关于缓泻剂如何使用才算合理，没有统一标准。为了发挥最大临床效果，减轻副作用的发生，结合临床实践，提以下几条建议。

1、了解特点，掌握用法

膨胀性泻剂对胃肠道有一定的刺激性，最好是选择在饭后半小时服用，并多喝水。润滑性泻药在服用时应小心，以防误将其吸入气管，引起呼吸道感染。渗透性泻剂在服药的同时也要多喝水。肠动力剂不应与抗胆碱药阿托品、颠茄、丁溴东莨菪碱同时使用，否则会降低疗效。

2、针对病因，辨证使用

无论是何种泻剂，一定要在医生指导下使用。先诊断清楚自己的便秘属于何种类型，何种程度，再对症选用。对于结肠乏力的便秘应填用膨胀剂。润滑剂主要用于老年性便秘。盐类泻剂主要用于结肠镜检查前的肠道准备，糖和醇类是目前临床应用较多的通便药，两者相比醇类的聚乙二醇较乳果糖和山梨醇较少引起腹胀和腹痛。肠动力剂主要用于慢传输型便秘，尤其适用于由糖尿病、胃肠病等引起的功能性便秘。

3、不可久用，灵活用量

缓泻剂不可久用，但到底多久才算久，没有一个统一的时间，原则上当发挥作用后维持1～2月，然后再慢慢减量，直至完全停药。每个人到底用多大的剂量，也没有标准，在安全剂量范围内根据服药后的反应，灵活增减用量。肠动力剂莫沙必利用药期间如发生瞬时肠痉挛性腹痛、腹鸣或腹泻时，可立即减量应用。

4、联合用药，药食结合

对大多数便秘来说，很少是单一病因，因此临床常同时选择几类药联合使用，可以提高疗效。比如渗透剂和动力剂结合，润滑剂和动力剂结合，还可以配合益生菌类药物，形成三联用药。也可以药食结合，选择有类似作用的食物与药配合，减少不良反应。有类似膨胀性泻剂作用的食物有麦麸、荞麦、燕麦、苹果、蘑菇、笋类等，可以配合肠动力药使用。

5、中药泻剂，甄别使用

一般认为中药比较安全，可以长期使用，其实这时非常错误的。中药涵盖了以上各类型的泻剂，无论是汤药和中成药都应看清成分，甄别使用。如大黄、番泻叶、决明子是刺激性泻剂，火麻仁、柏子仁是润滑性泻剂，芒硝是渗透性泻剂，槟榔、厚朴、枳实、大腹皮是肠动力药。