肌瘤剔除：微创还是开腹？
发布于 2015/03/18 10:58
发布于 2015/03/18 10:58
协和妇产谭先杰，北京协和医院妇科主任医师，主编《协和名医谈妇科肿瘤》，独著章回体科普《子宫情事》。
在开腹手术中，医生可以通过手的触摸来发现藏于子宫肌壁间的小肌瘤;而在腹腔镜手术中，要发现这种小的肌瘤就很困难。
腹腔镜手术是目前广泛流行的微创手术，它是通过在腹部做3—4个小切口，每个切口长约0.5—1厘米，借助特殊的摄像系统(相当于能够进入腹腔深处的眼睛)和一套特殊器械(相当于能够通过小孔进入腹腔的手指)来完成手术。腹腔镜手术的优点是术后恢复快，美观、腹部几乎不留疤痕，术后腹腔粘连轻微。
通过腹腔镜途径剔除子宫肌瘤，是妇科最常见的手术之一。那么，哪些子宫肌瘤适合做腹腔镜手术，哪些又不适合呢?对于绝顶的腹腔镜高手来说，几乎没有什么肌瘤不能通过腹腔镜来剔除，但这种人毕竟不多。大多数患者面对的仍是一些普通的妇科医生，因此在选择子宫肌瘤剔除手术方式时，需要考虑以下情况：
①肌瘤是一个(单发肌瘤)还是多个(多发肌瘤)?相对来说，单发肌瘤比较适合用腹腔镜来剔除，而多发肌瘤特别是子宫肌瘤个数多，而且每个都不小的时候，用腹腔镜剔除就比较困难。这主要不在于剔除瘤子有多困难，而在于剔除后要通过腹腔镜缝合子宫表面的伤口比较困难，会导致较多出血，甚至发生休克。
②是肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤还是黏膜下肌瘤?将子宫比作一间独立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墙，称为黏膜下肌瘤;如果肌瘤的大部分位于屋的外墙，则称为浆膜下肌瘤;如果肌瘤位于墙中间，就成为肌壁间肌瘤。从腹腔镜的角度，能够看到的是子宫的外表面。因此，浆膜下肌瘤用腹腔镜剔除最为容易，其次是一定大小的肌壁间肌瘤(太小了藏在墙中间看不到)，小的黏膜下肌瘤通过腹腔镜剔除就很困难，后者可以用另外一种微创技术，即宫腔镜进行剔除。
③肌瘤是位于子宫的顶部(宫底)、前壁、下段还是后壁?对于位于宫底和前壁(相当于屋顶和前面)的肌瘤，腹腔镜手术要容易一些。而对于下段和后壁的肌瘤(相当于地基和后墙)，腹腔镜剔除瘤子没有困难，同样是缝合比较困难。
④术后患者是否需要生育?如果需要生育，对较大的、或者多发的子宫肌瘤进行腹腔镜剔除需要权衡。首先，腹腔镜手术对缝合的技术要求是最高的，总体而言缝合的牢固性不如开腹。而子宫肌瘤剔除术后如果妊娠，随着子宫不断增大，缝合处就是一个薄弱部位，出现子宫破裂的危险就更大。其次，对于子宫肌瘤剔除术后怀孕的妇女，一般都需要剖宫产，到时候还需要在腹部切一个10厘米以上的口子，腹腔镜手术后腹部不留疤痕的成果将被破坏殆尽。因此，对术后需要生育的、子宫肌瘤为多个的妇女，开腹剔除也许更为安全，追求腹部暂时没有疤痕并不值得。
⑤开腹和腹腔镜谁剔除肌瘤更干净?总体来说，腹腔镜的一个弱点就是手术中医生缺乏直接的触觉，因为医生握着的是半米长的手术器械一端，相当于盲杖。在开腹手术中，医生可以通过手的触摸来发现藏于子宫肌壁间的小肌瘤;而在腹腔镜手术中，要发现这种小的肌瘤就很困难。
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