重度脂肪肝患者转氨酶不一定升高，转氨酶水平受肝脏炎症程度、个体代谢差异、伴随疾病、药物影响及检测时机等多种因素综合作用。
1、炎症程度：
转氨酶升高反映肝细胞损伤，但重度脂肪肝若未合并明显炎症（非酒精性脂肪性肝炎），肝细胞膜完整性未破坏时，转氨酶可保持正常。临床约30%重度脂肪肝患者转氨酶未见异常。
2、代谢差异：
个体对脂肪代谢的遗传差异影响转氨酶释放。部分人群肝细胞脂肪沉积明显但抗氧化能力强，能减少氧化应激导致的酶泄漏，表现为脂肪肝程度与转氨酶水平不匹配。
3、伴随疾病：
合并糖尿病、甲状腺功能异常等代谢性疾病时，可能通过胰岛素抵抗加剧肝细胞损伤，促使转氨酶升高。单纯性重度脂肪肝无并发症者更易保持转氨酶正常。
4、药物影响：
某些降脂药、抗生素或中成药可能干扰肝脏酶系代谢，造成转氨酶假性正常。需结合停药后复查及影像学综合评估脂肪肝真实进展。
5、检测时机：
转氨酶水平存在波动性，剧烈运动、饮酒或高脂饮食后短期升高可能掩盖基线值。建议空腹静息状态下多次检测，避免单次结果误判。
重度脂肪肝患者即使转氨酶正常，仍需通过肝脏弹性检测或超声检查评估纤维化风险。日常需严格控制每日油脂摄入低于25克，优先选择深海鱼油等不饱和脂肪酸；每周进行150分钟以上中等强度有氧运动如快走、游泳，促进肝内脂肪分解；避免熬夜及自行服用保肝药物，定期监测血糖、血脂等代谢指标。出现右上腹隐痛或乏力症状时应及时就医。