急性下壁心肌梗死的心电图主要表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高、T波高尖或倒置，以及病理性Q波形成。这类心电图改变通常与右冠状动脉或左回旋支闭塞相关，需结合临床症状及心肌酶谱综合诊断。
急性下壁心肌梗死的心电图特征具有阶段性演变规律。发病初期数小时内，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能出现超急性期T波高耸，随后ST段呈弓背向上型抬高超过1毫米，与对应导联（如Ⅰ、aVL）的ST段压低形成镜像改变。部分患者可合并V1导联ST段抬高，提示右心室受累。随着时间推移，抬高的ST段逐渐回落，T波转为双向或倒置，最终形成QS型或QR型病理性Q波，宽度超过0.04秒，深度大于同导联R波的1/4。值得注意的是，约30%下壁心肌梗死患者会合并房室传导阻滞，表现为PR间期延长或高度房室阻滞，这与房室结动脉缺血相关。部分病例可能出现Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联，提示右冠状动脉近端闭塞，此类患者更易发生心源性休克。
对于疑似急性下壁心肌梗死的患者，除标准12导联心电图外，需加做右胸导联（V3R-V5R）以评估右心室梗死。心电图动态监测对判断梗死范围扩展和再灌注效果具有重要价值。当ST段持续抬高超过2小时不回落，或出现新发束支传导阻滞时，提示梗死相关血管未开通，需紧急血运重建。部分非典型表现如孤立性T波倒置伴心肌酶升高，可能提示非ST段抬高型心肌梗死，此类患者同样需要冠脉造影评估。
急性下壁心肌梗死患者确诊后需绝对卧床休息，持续心电监护监测心律失常风险。饮食应选择低盐低脂易消化食物，避免饱餐加重心脏负荷。康复期须在医生指导下逐步进行心脏康复训练，严格控制血压、血糖和血脂水平。所有患者均需长期服用抗血小板药物如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片，以及他汀类药物如阿托伐他汀钙片，并定期复查心电图和心脏超声评估心功能。