成都西部痛风风湿医院：类风湿关节炎用药的注意事项

最近一段时间，收到多个粉丝朋友为其父母咨询病情的消息，并且往往都是咨询用药方面的信息。通过“网络问诊”的方式，我通常都是不会给出具体用药、药量的建议，因为没有经过面诊与看到检查单，是容易造成误诊或偏差的。而为老年人咨询用药，可能出现的危害更是严重，我都会严肃的强调擅自用药的危害，并强烈建议去到正规医院进行面诊后再行治疗。

今天，我就以朋友们问得最多的“父母(老年人)类风湿关节炎用药”为例，解释其中玄机。

抗风湿药的分类

风湿免疫性疾病是一类常见的非感染性慢性疾病。如类风湿关节炎在我国非常常见。

目前，风湿性疾病的治疗方法仍然主要依赖于药物治疗。由于该类疾病临床表现变化多样，病情复杂多变，不同患者对药物疗效和不良反应的差异较大，再加上我国现代风湿病学起步较晚，别说患者，即使许多非风湿专科的临床医生对风湿病的治疗也普遍认识不足，致使长期以来抗风湿药物的合理使用一直是一个困难而又难以规范的问题。

目前抗风湿药物(西药)主要分为以下几类：

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非甾体类抗炎药

主要用于改善各种风湿病引起的各种疼痛(如关节肿痛)，是一种对症治疗的药物，不能影响原发病的病情进展。

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糖皮质激素

该类药物具有很强的抗炎作用，虽然是非根治药物，但仍然是许多风湿病的一线用药。激素制剂众多，常见的有短效激素如氢化可的松、中效激素如泼尼松和长效激素如地塞米松等，抗风湿治疗主要使用中效激素。激素在风湿性疾病中应用广泛，但也有较多的副作用，特别是长期使用时，因此，临床使用时要严格掌握适应证和剂量，同时注意防治其不良反应。

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改善病情抗风湿药

是指一类可以防止和延缓类风湿关节炎骨关节破坏的药物，常见的有甲氨蝶呤、来氟米特、抗疟药、柳氮磺吡啶等，近来也把抗肿瘤坏死因子等生物制剂归入此类药物。

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免疫调节药物

是指一类对风湿免疫性疾病的自身免疫反应有调节作用的药物，常用的环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司、甲氨蝶呤、来氟米特等。这类药物虽有很强的免疫抑制作用，但具有较大的毒副作用，临床上应严格把握适应证，同时严密监测其不良反应。

老年患者使用抗风湿药物注意事项

在用药方面老年人是一个特殊人群。多个药动学参数在老年人中都有所变化，包括由于终末器官血流和去脂体重下降(肌肉组织减少)引起的药物分布改变以及药物肝代谢和排泄下降。且老年患者存在更多各种并发症、多药合用情况，需要注意药物间的相互作用。

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因老年人存在药动学的改变，对药物的代谢以及排泄能力下降，因此药物不良反应可能更突出。可试从较小剂量开始，逐渐增加至合适剂量。对血象、肝肾功能等监测应更为密切。

例如年龄与泼尼松龙的肝、肾清除率呈明显负相关。年龄越大，游离的泼尼松龙浓度越高。对于老年患者，口服泼尼松的生物利用度及泼尼松和泼尼松龙之间的相互转化作用似乎没有改变。目前无针对羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特在老年人中的药动学研究，老年人的推荐剂量与一般人群相同。但当患者肝、肾功能不全时就需要调整剂量和密切监测。

非甾体抗炎药可能导致肝酶上升以及肾功能损害，老年人肝、肾功能相对较弱，对药品的耐受能力降低，应减量使用非甾体抗炎药。硫唑嘌呤、环孢素、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特有可能发生肝损害，若有联用情况更应检测肝功能。环孢素在使用过程中应进行药物浓度和肌酐的监测。

甲氨蝶呤禁用于严重肾、肺或肝功能损害、骨髓抑制、酒精性肝病等患者。

来氟米特禁用于肝功能受损、严重肾功能不全、严重低蛋白血症等患者。

环孢素慎用于老年、肥胖、癌前病变，有除基底细胞癌以外的恶性肿瘤病史者、高血压、肾功能和肝功能异常者。

胃肠道反应是非甾体类抗炎药、糖皮质激素、甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺等多种抗风湿药物的常见不良反应。

非甾体抗炎药相关胃肠道不良反应发生率增高的危险因素包括：

老年(大于65岁，每增加1岁风险增高4%);

有消化性溃疡或溃疡并发症病史;

长期大剂量使用非选择性非甾体抗炎药(包括阿司匹林);

同时使用类固醇或抗凝药物;

严重并发症(例如心脏病、肾病、肝病、糖尿病、高血压)。

可能的危险因素包括吸烟、酗酒、幽门螺杆菌感染。

老年人属于高危人群，使用非甾体抗炎药需慎重，剂量酌情减少，并且应当采用适当的胃肠保护措施，例如合用胃黏膜保护剂等。

老年患者可能合并心脏疾病的风险增高，治疗时应考虑到药物对心血管系统的影响。长期或大剂量使用糖皮质激素可加重体液潴留、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化。羟氯喹偶见传导阻滞和心肌病变的报道。环孢素长期使用可致高血压。来氟米特有报道称高血压、血脂升高的发生率增加。非甾体抗炎药的心血管风险尚有争议，心脏基础病患者使用应慎重。TNF-α抑制剂中，依那西普禁用于心功能NYHAⅢ～Ⅳ级患者。某些药物使用时会予以水化预防不良反应，需考虑老年患者的心功能情况。使用糖皮质激素者可能出现激素相关的白内障、青光眼。羟氯喹有导致视网膜病变的风险，其危险因素包括高剂量，长用药时间(超过5年)，肝、肾疾病及老龄(大于60岁)。因此老年人使用羟氯喹特别应注意排除眼部基础疾病，并定期进行眼底检查。

另外：

合并糖尿病的患者使用糖皮质激素时需注意对血糖的影响，随时调整口服降糖药或胰岛素的剂量。

老年性骨质疏松患者使用糖皮质激素的骨折风险增高。

骨髓抑制、合并感染是硫唑嘌呤、环磷酰胺等多种抗风湿药物的严重副作用，老年人一旦出现骨髓抑制，极容易合并严重感染。必须定期密切监测血象，防治感染。

长期口服环磷酰胺有增加恶性肿瘤发病率的报道。老年人本身就是恶性肿瘤的高发人群，需加以留意。

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老年人的并发症较多，多药合用时必须注意各种药物之间的相互作用，避免配伍禁忌。

因为大部分非甾体抗炎药都与血浆清蛋白紧密结合，可以将其他药物从清蛋白的结合位点上置换下来，对其他药物的使用造成影响。某些非甾体抗炎药可增强磺脲类降糖药的降血糖作用，甚至引起低血糖，包括双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、依托度酸、萘普生等。昔布类药物可增强抗精神病药物利培酮的疗效。有些非甾体抗炎药可减弱呋塞米的利尿排钠作用，但大部分情况下不影响噻嗪类的利尿作用。非甾体抗炎药还可能降低β受体阻断剂和ACEI的降压效果。

非甾体抗炎药常作为辅助治疗药物与甲氨蝶呤联用，由于可与甲氨蝶呤竞争血浆蛋白，同时竞争性抑制甲氨蝶呤小管分泌，非甾体抗炎药可能导致血浆甲氨蝶呤水平升高，当调整非甾体抗炎药剂量时应警惕甲氨蝶呤毒副作用的增强。而用于预防心血管事件的小剂量阿司匹林则无需过多担心。

羟氯喹可降低血糖，因此糖尿病患者用药时应密切监测血糖，并可能需要调整其他降血糖药物。羟氯喹可增加地高辛浓度，同时使用时需注意。

别嘌醇和硫唑嘌呤合用时，通过抑制黄嘌呤氧化酶介导的巯嘌呤失活，显著增加硫唑嘌呤的细胞毒作用。有研究表明即使硫唑嘌呤减量75%，仍可能出现骨髓抑制。因此需要严密监测甚至考虑换药。柳氮磺吡啶与硫唑嘌呤联用治疗顽固性炎症性肠病时，可使骨髓抑制发生率增加。

由于老年人可能存在各种并发症，使用环孢素和他克莫司时需注意与其他药物重要的相互作用。大环内酯类(红霉素、克拉霉素)、抗真菌药(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)、钙通道阻滞剂(地尔硫、维拉帕米)、胺碘酮、别嘌醇、秋水仙碱等药物可使环孢素浓度增加。环孢素与氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗生素、两性霉素B等药物合用时可使肾毒性增加。环孢素可增加他汀类药物引起肌病和横纹肌溶解的风险，增加秋水仙碱引起神经肌病的风险，增加地高辛的浓度，增加保钾利尿药及补钾时发生高钾血症的风险。

别嘌醇可延长环磷酰胺的半衰期，也可使白细胞减少的发生率增加。

因合并用药可能存在的问题，老年人不应同时使用过多种类药物(现多建议同时用药最好不超过5种)，以减少药物之间的相互作用，也增加患者的依从性。

老年人治疗的选药上也存在特殊性。雷公藤制剂因为存在性腺抑制作用，育龄患者慎用，而对于老年人反而成为更可考虑的选择。使用的同时也应注意肝、肾功能。

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提高老年人用药的依从性亦相当重要。

选择服用一天一次的剂型优于一天多次。例如用于治疗骨质疏松症的双膦酸盐有3个月1次或1年1次的静脉制剂，它们的使用依从性则或许较每天口服高。对于老年患者，医生耐心做好宣传教育工作也是必要环节，包括对药物的使用和遵从医嘱的重要性等，从而提高老年人的依从性。

同时，作为家属，关注、监督、叮嘱父母用药比到处寻医问药“觅得良方”更有效。