新技术解决新问题，江苏云脑大数据分析让医保欺诈“无处遁形”
发布于 2021/06/01 14:17 齐鲁在线网
发布于 2021/06/01 14:17 齐鲁在线网
为解决近年来越来越受到关注的“医保欺诈”的问题，云脑数据构建了大数据医保基金安全分析平台，依托大数据+人工智能建立监管体系，实现对医保基金欺诈违法违规行为筛查和精确查处。
医保欺诈主要存在以下问题：
医保欺诈高发：我国医保基本实行了全民覆盖。参保人数大幅度增加，人员构成复杂，对参保人就医行为的监控难度大。
医保欺诈来源多样：医疗机构、患者个人等可能存在医保欺诈行为。且医保欺诈手段多样，且越来越高明，医保反欺诈难度在不断加大。
为预防、震慑医保欺诈犯罪，减少医保基金流失，规范药店医保刷卡管理，完善药店安全防范体系、提高医保系统整体防控能力，创建文明、安全、和谐的购药环境，云脑数据通过在药店安装视频监控摄像机，采集药品买卖过程中视频图像，通过人工智能图像分析，提取视频中药品信息和药店营收系统中的交易信息进行比对，分析出各药店是否存在窜换药品行为并及时报警、取证，以此实现：
（1）查找药店出售药品过程的不合规行为并及时报警，减少医疗保险基金无意义的浪费；
（2）针对一定时间的不合规行为数据积累，多维度分析梳理出当地骗保行为特征，为相关部门提供辅助性建议。
云脑数据大数据医保基金安全分析平台构造一个功能齐全、运行高效、使用灵活、维护方便、易于扩展、安全可靠的系统，为达到这个目标，云脑数据在系统建设中规范管理、加强统筹、讲求实效、资源共享、安全优先。目前平台拥有四大功能，有效助力医保反欺诈：
（1）异常报警
基于后端算法模型的分析结果，向客户端应用系统推送异常购药信息报警，帮助用户及时发现并确认处理异常行为。基于报警信息构建异常清单，可供用户快速查询和条件筛选。所有报警信息都存储在服务器数据库中，操作员可以根据条件查询选择时间段内的报警/事件数据，点全部可查询事件报警等全部历史报警数据，点参数可选择具体某个药店的某个参数的报警数据，查询结果可导出Excel打印。
（2）黑名单管理
根据用户确认异常确认结果，构建针对参保人和药店的黑名单库。根据客户对黑名单监管的业务需求，可实现系统黑名单回溯、黑名单上传维护、黑名单交易筛选、黑名单搜索、黑名单配置等功能。可根据业务流程提供模块化的标准和业务处理流程，实现支持多种格式黑名单数据导入、多种规格的校验口、前台可视化参数配置等功能，形成一个集中式的黑名单体系。
（3）重点人员监控
除了在维护黑名单功能之外，还需要对重点人员进行管控，所谓重点人员主要包括有医保欺诈前科的人员，为了防止重点人员做出不利于社会和谐、稳定的行为，需要了解重点人员的医保行为信息。为了帮助用户更好的管控重点人员，开发了重点人员模块，便于做到全方位的管控。
（4）统计分析
基于异常数据的积累，结合业务分析需求，定制开发各维度的统计分析报表，包括领导驾驶舱和定制报表可视化。
此外，云脑数据在开发建设中严格遵循了系统先进性、实用性、开放性、兼容性、整体性、共享性、安全性、保密性、可靠性、实时性、经济性等建设规则，形成了极具推广价值的六大特点：
（1）先进性与实用性相结合
系统建设采用先进的思想、成熟的技术与设计方法，符合当前潮流与未来发展趋势，以便跟上信息技术的发展，具有较强的生命力，具有长期使用价值。同时系统的安装调试、软件编程和操作使用又简便易行，容易掌握。
（2）前瞻性与经济性相结合
系统设计时在设备容量、计算机性能、软件平台指标等方面有适当的超前量，以延长系统的生命周期。同时要把握好系统设备的性价比，注重经济实用。
（3）通用性与特色性相结合
采用目前通行的、成熟的和具有普遍推广价值的技术和解决方案，有利于技术交流，避免走不必要的技术弯路，也有利于项目成果的推广和应用。
（4）系统软件稳定、人机界面友好
系统界面友好，方便用户学习使用，掌握全部功能。系统功能架构易于理解，系统界面简单易用，系统功能强大，系统管理方便简洁，易于维护。同时，考虑系统数据信息随时进行备份和更新，即使系统奔溃也能够确保在短时间内完成数据和系统的恢复。
（5）实时性
能进行动态数据的管理，并保持数据的一致性，满足数据更新及操作响应的实时性要求。
（6）可扩展性
系统设计中考虑到今后技术的发展和使用需求的变更，具有更新、扩充和升级的可能。并根据今后客户的具体需求升级扩展系统功能，同时，本系统在设计中留有冗余，以满足今后的发展要求。单点登录，统一身份认证，可与第三方系统集成及数据交换。
新技术解决新问题，云脑数据医保反欺诈系统，为人民的医疗保险保驾护航。
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