降压药「乱花渐欲迷人眼」，该怎么选？

高血压是全世界范围内发病率最高的心血管疾病，据WHO统计，全球30-79岁成年人中有12.8亿人患有高血压[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》[2]，1958-2018年全国范围内抽样调查结果表明，我国高血压患病率呈上升趋势，估计我国成人高血压患病人数为2.45亿，血压正常高值人数为4.35亿。然而，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51%、45%和16%[2]。随着罹患高血压人群的不断增多，如何有效控制患者血压，成为临床关注的焦点问题。然而，降压药物种类众多，为临床医师制定适宜患者的用药方案带来了一定的困扰。本期用药选择将为读者梳理目前常见降压药物的六大分类，并对相关指南降压药物推荐进行整理。

1、六大类降压药物怎么选？遵循指南推荐是王道

口服降压药物方面，随着越来越多种类的药物上市，既往指南推荐的常用五类降压药物，如ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）[3]，以及在此基础上补充的新一类降压药物（ARNI），构成了六大类降压药物和SPC共同作为初始和维持治疗的常用降压药物[4]（图1）。在联合用药方面，2023年ESH高血压管理指南[1]建议大多数高血压患者在开始治疗时使用双药联合疗法，首选组合应包括一种RAS阻断剂（ACEI或ARB）与CCB或噻嗪类利尿剂，也可使用其他五大类药物组合（I，A）。而对于SPC的推荐，在任何治疗步骤中，如在开始使用双药联合疗法以及在任何其他治疗步骤中，都应优先使用单药复方制剂（SPC）（I，B）。《中国老年高血压管理指南2023》[5]对于老年高血压降压药物选择方面也给出了类似的推荐意见（表1）。

表1老年高血压降压药物的选择

图1六大类降压药物组成

2、高血压指南/共识给出的用药推荐，简便、高效、安全，就是我想要的

SPC在降压治疗方面具有诸多优势，可大幅度提高降压治疗达标率，保护靶器官、预防心脑血管并发症，作为联合降压治疗更为方便、可靠、患者依从性更高，较自由联合用药相比能够更有效地控制血压[6]。此外，《中国老年高血压管理指南2023》还对常见种类的单片复方制剂进行了梳理（表2）[5]。其中，赖诺普利氢氯噻嗪片是由长效血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）赖诺普利和噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪联合组成的固定剂量(10mg/12.5mg)的单片复方降压制剂，兼有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(reninangiotensinaldosteronesystem,RAAS)和减少容量的双重作用，其治疗原发性高血压的疗效可靠，不良反应较少，在20余年的临床应用中得到了来自各级医疗单位临床医师的广泛认可，虽为传统降压药，但作为单片复方制剂，目前仍然是高血压治疗的主要选择用药之一，其具体作用机制如下[7]：

赖诺普利作为非脂溶性ACEI类降压药，可通过抑制血浆和组织的RAAS、降低血管紧张素II水平、抑制醛固酮分泌及减少缓激肽降解，从而共同实现降低血压的作用。由于其不能通过血脑屏障，因此无中枢神经系统不良反应。作为非前体药物，赖诺普利不需要在肝脏激活或代谢，因此可以成为肝功异常患者的首选降压药。

氢氯噻嗪作为噻嗪类利尿剂，除通过减少容量实现降压目的外，还可减少血管平滑肌内的Na+浓度,通过Na+-Ca+交换机制使细胞内Ca+浓度降低，从而扩张血管，降低血压。

然而由于单独应用氢氯噻嗪时，会激活RAAS而部分抵消其降压作用。单片复方制剂赖诺普利氢氯噻嗪片可抑制利尿剂引起的RAAS激活，从而最大化发挥其降压作用。此外，赖诺普利可通过改善心输出量和肾血流量，抵消利尿剂引起的体位性低血压及肾小球滤过率下降所致的尿酸增高、高血钙、低血钾等不良反应。

表2常见种类的单片复方制剂

因此，结合药品说明书[8]及相关专家共识[7]，赖诺普利氢氯噻嗪片适用情况如下：

（1）初始治疗时血压水平较高；

（2）单药治疗不达标；

（3）ACEI类与氢氯噻嗪自由联合后达标的替代治疗；

（4）血压明显升高者，可与一种或多种其他降压药(钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等)联合应用；

（5）对于高血压合并左心室肥厚、蛋白尿、心力衰竭和慢性肾脏病者，建议依据相关指南选择应用。

共识[7]通过梳理回顾该药相关既往临床研究，明确药物对轻中度高血压及老年轻中度高血压患者降压疗效明确，且在降压同时实现靶器官保护作用。此外，一项真实世界回顾性研究[9]亚组分析显示，使用赖诺普利氢氯噻嗪片后不同年龄组间的达标率并无明显差异;不同性别组间的血压降幅和达标率均无明显差异。因此，赖诺普利氢氯噻嗪片适用于不同年龄和性别的轻中度高血压患者。在临床最关心的药物安全性[8]方面，两种药物的合理搭配使用可以从一定程度上降低低钾血症、高尿酸血症、咳嗽及体位性低血压等不良反应的发生。

图2赖诺普利氢氯噻嗪片安全性

小结

降压达标是保证降压获益的根本。因此，在诸多降压药物选择中，有机结合患者情况及指南推荐，综合选择降压优选药物，仍然是临床医师需要不停精进和提高的「技能点」。

参考文献

[1]Mancia G,KreutzR,BrunströmM,etal.2023ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionTheTaskForceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertensionEndorsedbytheInternationalSocietyofHypertension(ISH)andtheEuropeanRenalAssociation(ERA)[publishedonlineaheadofprint,2023Jun21].JHypertens.2023;10.1097/HJH.0000000000003480.

[2]《中国心血管健康与疾病报告2022》要点解读[J].中国心血管杂志,2023,28(04):297-312.

[3]孙恕,易松.2023年《中国高血压防治指南》更新临床实践[J].心电与循环,2023,42(03):203-206+212.

[4]2022中国高血压年会暨第24次国际高血压及相关疾病学术研讨会

[5]中国老年医学学会高血压分会,北京高血压防治协会,国家老年疾病临床医学研究中心(中国人民解放军总医院等.中国老年高血压管理指南2023[J].中华高血压杂志,2023,31(06):508-538.

[6]陈鲁原,卢新政.单片复方制剂降压治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志,2019,27(04):310-317.

[7]李莉,王增武.赖诺普利氢氯噻嗪单片复方制剂临床应用中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(10):915-917.

[8]赖诺普利氢氯噻嗪片说明书

[9]宋莉,颜红兵,赵汉军等.赖诺普利氢氯噻嗪片治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性的多中心观察性临床研究[J].中国心血管杂志,2019,24(01):57-61.