生物制剂在强直性脊柱炎治疗中的双面性：短期缓解的胜利与阻断进展的挑战
发布于 2025/09/30 17:24
自本世纪初肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂等生物制剂应用于临床以来，强直性脊柱炎（AS）的治疗理念发生了革命性变化。然而，近二十年的临床应用与随访研究揭示了一个复杂图景：生物制剂在迅速控制症状方面堪称“利器”，但在彻底阻断疾病结构性进展方面，仍面临瓶颈。
一、短期缓解病情的卓越成效：一场症状的“闪电战”
生物制剂在缓解疾病活动度方面的效果是显著且明确的，这构成了其临床价值的基石。
1.快速、强效缓解症状：
◦炎症与疼痛：生物制剂能精准靶向并中和关键的炎症因子（如TNF-α,IL-17），从而迅速扑灭全身的“炎症之火”。关键研究（如ATLAS研究）表明，接受TNF-α抑制剂治疗的患者，在12-24周内达到ASAS20（评估病情改善20%）缓解标准的比例高达60%以上，显著优于安慰剂组（约20%）[1]。大部分患者在用药后数周至数月内，夜间痛、静息痛和晨僵得到戏剧性改善。
◦身体功能：随着疼痛和僵硬的减轻，患者的脊柱活动度、身体功能和生活质量均得到快速、显著的提升。多项研究证实，治疗组患者的BASFI（巴斯强直性脊柱炎功能指数）和ASQoL（生活质量问卷）评分在短期内获得具有临床意义的显著改善[2]。
2.优异的实验室指标改善：
◦治疗有效的患者，其血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）等反映疾病活动度的炎症指标通常能快速降至正常范围，为临床疗效提供了客观证据。
二、阻断病情进展的局限性：一场未竟的“持久战”
尽管在症状控制上战绩辉煌，但越来越多的长期随访研究和影像学证据表明，生物制剂在阻止脊柱韧带骨赘形成、抑制结构性损伤（即“放射学进展”）方面，其作用是有限的和不确定的。
1.影像学进展并未完全停止：
◦关键证据：衡量放射学进展的金标准是mSASSS评分。一项为期4年的开放性延伸研究发现，尽管接受TNF-α抑制剂治疗的患者平均mSASSS年进展速度（0.9单位/年）低于历史对照（1-1.5单位/年），但进展并未停止[3]。更值得注意的是，另一项为期2年的RCT研究事后分析显示，在依那西普治疗组中，仍有高达33%-44%的患者出现了明确的放射学进展（mSASSS评分增加≥2分）[4]。这明确表明，生物制剂能减缓但无法完全阻止骨赘的形成。
2.局限性存在的潜在原因分析：
“瀑布效应”与治疗时机：强直的病理进程如同一个“炎症瀑布”。生物制剂如同在瀑布中下游进行拦截，虽能减小水流量（控制炎症），但可能已无法完全逆转上游已启动的骨形成通路。有研究指出，在病程早期、尚未出现广泛结构性损伤时开始生物制剂治疗，对延缓放射学进展的效果更为明显，这凸显了治疗介入过晚是影响其阻断效果的关键因素。
◦炎症与非炎症通路并存：强直的新骨形成机制复杂，除了经典的炎症通路驱动外，还存在机械应力修复、Wnt信号通路等相对独立于TNF/IL-17炎症轴之外的骨形成机制。生物制剂能有效抑制前者，但对后者的影响有限。
◦个体差异与难治人群：存在对生物制剂应答不佳或不完全应答的患者群体。对于这些患者，炎症控制本身就不彻底，阻断结构性进展更是无从谈起。
3.髋关节受累：另一个未被完全解决的难题
◦髋关节受累是强直致残的关键因素。生物制剂对髋关节病变的延缓作用，其证据不如对中轴骨骼那样充分。一旦髋关节出现结构性破坏，最终往往仍需依靠外科手术解决。
结论与展望：从“症状缓解”到“阻控骨破坏”的漫长征途
综上所述，生物制剂在强直性脊柱炎的治疗中扮演了至关重要的角色，它赢得了“症状缓解战”的胜利，极大地改善了患者的短期预后。然而，在“阻断进展的持久战”中，它仍是一场“攻坚战”，而非“终结战”。其局限性提醒我们：
•治疗需“尽早”且“持续”：在出现不可逆的结构性损伤前早期干预，并长期坚持规范治疗，是最大化延缓进展的最佳策略。
•联合治疗是未来方向：未来的研究将聚焦于探索生物制剂与其他可能干预骨形成通路方案（如局部深层清理炎症与粘连、修复受损骨质）的联合使用，以期实现真正的“阻控骨破坏”效果。
•个体化治疗策略：识别疾病进展的高风险人群（如吸烟、已有韧带骨赘、炎症指标持续升高、髋关节受累者），并为他们制定更积极、更强效的治疗方案，是临床实践的重要趋势。
生物制剂已将强直的治疗带入一个新时代，但彻底征服这条“僵硬之龙”的征途，仍在继续。
【参考文献】
[1]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志,2023,27(9):1-13.
[2]王莉，赵毅，刘毅.生物制剂对强直性脊柱炎影像学进展影响的研究进展[J].中华风湿病学杂志,2021,25(4):267-271.
[3]李挺，张晓.早期强直性脊柱炎的诊断与治疗管理[J].中华内科杂志,2022,61(5):515-520.
[4]朱剑，黄烽.强直性脊柱炎骨稳态失衡与骨赘形成的机制[J].中华风湿病学杂志,2020,24(2):73-78.