减重与代谢病手术需要新的指南

　　朱江帆，上海东方医院减重与代谢病主任、主任医师、外科学教授。

1991年美国国立卫生研究院(NIH)制定的减重手术指南，是以体重指数(BMI)作为主要的确定手术治疗的标准，并限制手术治疗仅能用于重症肥胖病人。这一指南在规范临床实践、收集数据资料，评判手术治疗长期效果和风险等方面起了重要作用。然而，NIH这一指南一开始就有局限性，现在已经严重过时，亟需进行修订。最新发表在著名外科杂志《柳叶刀》上一篇论文中，作者建议NIH不仅基于BMI，而是根据患者所伴有的代谢性疾病等多项指标，制定新的减重与代谢病手术指南。

作者指出，由于历史原因，NIH1991年版的指南没有考虑到微创外科技术的显著优势和全新的手术技术的发展。这版指南发布20多年来，我们对减重手术能够治愈代谢性疾病(特别是2型糖尿病)这一戏剧性结果有了深刻的认识。由于BMI大于35的2型糖尿病患者不足2%，按照基于BMI的1991年NIH指南，相当多的2型糖尿病患者不能接受手术治疗。BMI不再适合作为选择手术治疗的主要标准。此外，近年出现大量属于一类证据的随机对照研究资料，比较手术与非手术治疗肥胖、2型糖尿病和其他代谢性疾病，结果表明手术治疗效果优于传统的内科治疗。这些研究对象包括轻度肥胖或仅仅是超重的病人。作者认为新的指南需要充分考虑到许多新技术和设备的出现，安全性不断增加的微创技术，以及独立于体重减轻机制的对代谢性疾病的显著效果。

点评

1991年版的NIH减重手术指南主要是基于BMI作为选择手术治疗的标准。要求BMI大于40kg/m2或大于35kg/m2，同时伴有严重的合并症才可以考虑手术治疗。NIH这一标准长期以来不仅在美国广泛执行，而且全世界做减重手术的医生都参照这一标准。中国人肥胖群体和程度比欧美国家少得多。2011年中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学分会制订的《手术治疗糖尿病专家共识》规定BMI为30-35kg/m2且合并2型糖尿病，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时可以考虑手术治疗。

值的指出的是，中国减重治疗严重缺乏规范。病人可选择的治疗方法五花八门，包括针灸、中药、吸脂、火罐，以及各种减肥药物等数不胜数。这些方法有一定程度的减肥作用，但是共同的问题是短期内反弹和药物毒性。肥胖患者几乎尝试了各种方法，才愿意考虑手术治疗。实际上让肥胖患者去节食、锻炼减重都是不现实的。因为肥胖是代谢问题，进食很少也会肥胖。肥胖患者本身活动都很不方便，不可能耐受高强度的锻炼。因此手术治疗才是有效、持久的减重方法。

谈到手术治疗的标准，有一点值得指出的是，过去的手术选择标准都是基于胃转流术。这种手术方法风险较大，手术后营养问题较多。目前广泛采用的腹腔镜胃袖状切除术是相对安全、简单的减重手术方法。这种技术不改变胃肠道生理结构，对手术后代谢和营养影响小得多。因此我们没有必要订出过高的BMI标准，从而使更多肥胖患者得到手术减重的机会。