脊柱退行性病变系统化治疗的展望

　　清华长庚寥唯辰，清华长庚医院神经外科主任医师，台湾神外专家。

脊柱退行性病变，如颈椎病、腰椎病、椎管狭窄等，发病率高，占各种脊柱手术的80%以上;随着我国进入老龄化时代，退行性脊柱病变发病率愈来愈高;随着信息化与现代化的发展，发病年龄愈来愈年轻化。脊柱退行性疾病的治疗涉及神经外科、脊柱外科、疼痛科、中医理疗科以及康复科，相应的治疗方法总结起来包括四大类：传统保守治疗，镇痛治疗，微创介入治疗以及开放手术治疗。保守疗法的主要目的在于使突出的椎间盘部分还纳和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除神经根的压迫，使疼痛减轻或消退。镇痛治疗的理论基础在于正常脊神经根受机械压迫可能引起麻木及感觉丧失或运动减弱，但并不引起疼痛，而无菌性炎症反应才是引起患者脊神经根性疼痛的主要原因，通过局部神经阻滞治疗来阻断痛觉神经的传导通路，改善局部的血液循环，消除炎性反应，松解粘连组织，有利于髓核回纳复位。微创介入治疗方法较多，包括三氧、射频、内窥镜以及显微镜技术等，达到缓解椎间盘或骨质脊髓脊柱学组增生对神经的压迫目的。开放手术治疗的三大技术包括减压、内固定和融合，相应的衍生出各式各样的材料和方法。康复治疗在于促进神经损伤的修复、神经肌肉功能代偿，最大程度的恢复患者的生活自理能力，使其能重返家庭和工作岗位。

脊柱退行性病变是典型跨学科的研究领域，既包含脊柱骨性结构、肌肉韧带组织、也包含脊髓中枢神经和脊神经结构。骨科医生对脊柱疾病的治疗基本上比较注重在脊柱生物力学结构、脊柱的稳定性方面考虑和内固定技术，较少留意脊髓、神经的保护与脊神经减压;疼痛科医生更关注缓解脊神经根性无菌性炎症;康复科关注神经损伤的修复及提高生活质量;而神经外科医生最擅长微创技术，对脊髓、神经的保护更有保障。纵观世界脊柱外科领域，神经外科医师在对脊柱脊髓疾病的诊疗方面存在明显优势，这些方面在欧美国家的临床医疗与研究早已被证实，比如基于目前越来越多的神经外科医师用显微镜或内窥镜等微创技术切除颈椎腰椎椎间盘脱出症，疗效明显优于骨科传统肉眼下开放性减压手术。微创精准是当今脊柱外科发展的潮流，神经外科医师自身的培训具备了良好的显微外科技术，加上对脊髓脊柱、神经根的结构域生理比其它任何学科更加了解，因此，在开展脊柱外科技术存在明显的优势。随着术中O-Arm、导航精准定位及术中三维CT实时显像技术的推广应用，神经外科在内固定与减压的操作更加准确安全，手术的创伤更小、疗效更好、住院时间更短。

四大类方法各有优势，本应团队性协助治疗，但中国的现状在于各个交叉学科间各自为政，缺乏相互学习及沟通，导致患者错误的导向性，甚至部分患者奔于寻求最佳治疗的途径上。在阅读椎间盘突出手术治疗的文献中经常遇到这样的事实：1、经椎管造影或CT或/和MRI检查“未见”或“仅见很小”突出，但患者剧痛难忍;2、同时也观察到“突出超过6mm”而无疼痛的病例;3、手术摘除突出的椎间盘，患者疼痛依然存在，甚至疼痛加重或者产生新的疼痛症状;4、椎间盘突出确诊患者单纯口服非甾体抗炎药，疼痛症状好转甚至治愈。这些事实再一次告诫我们：对脊柱退行性疾病进行单学科性、经验性的治疗存在弊端。为此，促进各交叉学科间合作，整合神经外科、脊柱外科、疼痛科、中医理疗以及康复科，建立脊柱退行性病系统化治疗团队，为患者提供系统化、个体化治疗必定成为将来发展趋势。

目前我国没有任何一家医院建立脊柱退行性病变系统化治疗中心，但国外已具有交叉学科间联合发展的趋势，为此，衷心希望：在神经外科医师住院医师培训项目上制定脊柱外科培训标准与规范，同时在管理层面上做出严格规定，并做好科普宣传，积极支持鼓励那些为发展脊柱神经外科的医师，在开展脊柱外科技术较成熟的神经外科中心建立全国联盟，共同培训神经外科住院医师，加强与港台及欧美神经外科交流与合作，力争早日与国际脊柱神经外科接轨，更好的服务于我国广大患者。因此，建立系统化治疗团队，交叉学科间精诚合作，共同发展，将是脊柱病变患者的福音。