直肠肿瘤的良恶性区分需结合临床症状、影像学及病理检查综合判断，恶性直肠肿瘤常见症状包括排便习惯改变、便血、腹痛等。直肠肿瘤的良恶性主要通过肠镜活检确诊，恶性直肠肿瘤通常表现为浸润性生长、转移倾向等特征。
1、病理检查
肠镜下取组织活检是区分良恶性的金标准。良性肿瘤细胞排列规则，无核分裂象；恶性肿瘤细胞异型性明显，可见病理性核分裂。直肠腺瘤性息肉属于癌前病变，绒毛状腺瘤恶变概率较高。确诊需依赖病理科医师对组织形态学的专业评估。
2、影像特征
CT或MRI显示恶性肿瘤多呈不规则形态，边界模糊伴周围浸润，可能发现淋巴结肿大或远处转移灶。超声内镜可清晰显示肿瘤浸润肠壁的深度，T3期以上肿瘤多提示恶性。PET-CT对转移灶检测灵敏度较高，但费用昂贵。
3、生长方式
良性肿瘤多呈息肉样隆起，表面光滑有蒂；恶性肿瘤常呈菜花样或溃疡型生长，基底宽且质地硬。直肠指检触及固定包块、肠腔狭窄多提示恶性。肿瘤生长速度突然加快也是恶变信号。
4、症状差异
良性肿瘤多无症状，偶见便血；恶性肿瘤常见里急后重、排便变细、贫血消瘦等全身症状。便血颜色暗红伴黏液、排便次数夜间增多更倾向恶性。肿瘤标记物CEA持续升高也需警惕。
5、转移迹象
肝脏占位、腹水、骨痛等转移症状基本可确认恶性。直肠癌常见肝转移，肺转移多属晚期。肠梗阻症状突发需考虑肿瘤进展可能。盆腔MRI可评估局部淋巴结转移情况。
建议40岁以上人群定期进行粪便隐血筛查，出现持续两周以上的排便异常应及时结肠镜检查。确诊恶性肿瘤后需完善全身评估，根据分期选择手术、放化疗等综合治疗方案。术后需长期随访监测复发，保持高纤维低脂饮食，避免久坐及红肉过量摄入。