裴正学医案——慢性胰腺炎

　　裴正学是我国西学中成名的国家级具有影响的中西医结合专家。裴师几十年如一日潜心研究中西医结合理论与临床,著述颇丰,其提出的中西医结合十六字方针“西医诊断,中医辨证,中药为主,西药为辅”已受到国内中医、中西医结合学术界的高度重视和推崇。

　　医案：患者,男,54岁,2006年3月23日初诊。左腹胀隐痛反复发作3年余,本次发热、腹痛3 d,某医院诊为胆囊炎,曾用头孢三嗪、甲硝唑(剂量不详)等静滴对症治疗未效。诊见：急性痛苦面容,面色苍白,上腹隐痛、腹胀,连及左肋及左胸、左背,进油腻食物后加重,大便4 d未解,舌白红,苔滑腻,脉浮而细沉。查：体温38.5 ℃,脉率80次/min,血压136/80 mm Hg,白细胞22.8×109/L,中性0.88,淋巴0.25,血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。B超示：胆囊增大,壁厚粗糙,囊内强反光团体声形,胰腺增粗增大,见强回声光团。西医诊断：急性胆囊炎、合并慢性胰腺炎。中医诊断：结胸、脏结。辨证：肝气郁结,邪毒壅盛。治宜疏肝理气、通腑泻热、缓急止痛。方药选用小陷胸汤加减：瓜蒌15 g,柴胡15 g,郁金12 g,白芍20 g,枳实15 g,半夏15 g,川芎12 g,制乳香、制没药各15 g,大黄15 g,黄芩20 g,黄连12 g,川楝子15 g,香附15 g,醋延胡索15 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分2次服。服药1剂后,腹胀排气有便感,排干便1次、稀溏便数次,继则热退,痛缓解。守方继服4剂,腹痛日渐减轻。嘱原方继服10剂,诸症消除,进餐尚好,精神恢复,舌质淡,苔滑腻,脉浮而滑细。B超示：胆囊较前缩小,囊壁规整,胰腺较前明显缩小,仍见强回声伴影。在原方基础上加健脾扶正药,继服10剂。追访半年余未复发。

　　按：裴师指出,慢性胰腺炎因急性胰腺炎转变而来者诊断尚易,但无明显急性发作史者诊断甚难。因胰腺位于胃之下后方,大部分无急性胰腺病史之慢性胰腺炎患者多易被误诊为胃部病变,一部分患者因长期误诊,最后慢性消耗致死。现代医学治疗本病,除给予消化酶类外,恒少良法。中医虽无“慢性胰腺炎”之病名,但《伤寒论》中“脏结”与本病临床表现甚为相似。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“问曰：病有结胸,有脏结,其状何如?答曰：‘按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。’何谓脏结?答曰：‘如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结,舌上白苔滑者难治。’”又：“脏结无阳证, 不往来寒热,其人反静,舌上白苔者不可攻也。”以上两条经文论述了脏结的证候和治法,认为脏结和结胸一样具有“按之痛”之证候,但脏结属阴寒之证,不具有寒热证候,通常饮食如故,然时时下利,这与慢性胰腺炎之胰原性腹泻正好相似。经文中提出“舌上白苔者不可攻也”,说明慢性胰腺炎已严重影响消化功能,此时忌攻下,因古代无补充电解质之条件,长期腹泻,若再攻下,则可能导致电解质严重紊乱。综合所述,结胸和脏结之不同有：①结胸有寒热,脏结无寒热;②结胸无下利,脏结有下利。除上述两点外脏结则“如结胸状”。《伤寒论》将结胸分成大结胸与小结胸两类。所谓“小结胸,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。大结胸是指“从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”。上述经文所言小结胸之症状仅“正在心下,按之则痛”而已,说明小结胸之症状与慢性胰腺炎之表现相合,即脏结“如结胸状”是也。大结胸之表现似与急性胰腺炎相合,自心下至少腹之痛且伴硬满,手不能触,说明已具腹膜炎之临床表现,此为急性胰腺炎常见之并发症。小结胸之主方为小陷胸汤(瓜蒌、黄连、半夏),大结胸之主方为大陷胸汤(大戟、芫花、甘遂)。前者可用治慢性胰腺炎,而后者因峻泻较猛,不宜使用,正如前述之“舌上白苔者不可攻也”。