裴正学医案——肝硬化失代偿期肝性脑病

　　患者,男,58岁,2007年3月15日初诊。1年来因腹胀、乏力、纳呆、消瘦,曾在多家医院求诊无效。既往无明显肝炎病史,近2个月来,除上述症状加重外,尚有头晕、心悸、心烦潮热,经某医院中西药治疗,但症状未减,伴头昏、大便秘结,特来求裴师诊治。查：体温37.8 ℃,面晦黯,精神差,嗜睡状态,腹部膨隆,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意,舌质绛红,苔黄腻,脉濡数。化验检查：HBsAg、HBeAg、HBcAg均呈阳性,谷丙转氨酶48 U/L,白蛋白36.3 g/L,球蛋白31.4 g/L,γ-球蛋白25%。B超示：肝损伤波形,中等量腹水。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化,失代偿期肝性脑病。中医辨证：本虚标实,肝肾阴虚,热毒蕴结,瘀血阻络。治法：滋阴补肾、疏肝健脾利水、解毒活血化瘀、通腑泻热。予以犀角地黄汤合真武汤、五苓散加减：牡丹皮10 g,栀子10 g,柴胡10 g,白芍10 g,当归10 g,白术10 g,茯苓10 g,猪苓12 g,生地黄15 g,丹参30 g,黄芪30 g,炒黄芩12 g,葶苈子15 g,车前子(包)15 g,麦冬15 g,三棱6 g,莪术6 g,大黄(后下)3 g,白茅根30 g,女贞子15 g,犀角10 g。每日1剂,水煎服。服药2剂,大便通畅、每日一行;5剂后神志清、精神好转;服10剂后心烦潮热、腹胀明显减轻,但仍觉纳差、头昏晕,伴心悸。原方去栀子、车前子,加大腹皮15 g、泽泻15 g、川楝子10 g、石菖蒲20 g,继服10剂,患者临床症状显著缓解。于上方去大黄、泽泻、犀角、石菖蒲,嘱续服20剂,以巩固疗效。

　　按：裴师认为,乙型肝炎后肝硬化失代偿期肝性脑病病机是疫毒蕴结,整个病程是正气与邪毒拮抗的过程。邪毒入侵致使气血郁滞不畅,久则邪伏血分,渐伤脏腑血络,阴阳气血失调,正气亏虚,正虚邪恋,人体微环境发生障碍,免疫应答紊乱。其病证多与湿热、肝郁、脾虚、肾虚、血瘀等密切相关,形成虚实夹杂,缠绵难愈之格局。临证应辨明虚实缓急,邪毒滞留、血络瘀阻是致病关键所在。本虚为肝肾阴虚,标实为肝经血热瘀滞,脾虚湿浊不化,湿热蕴结,邪毒内生,上蒙清窍。故治疗当标本兼治,解毒化瘀,扶正祛邪,方用犀角地黄汤合真武汤、五苓散加减,旨在调补肝肾、健运脾胃、疏肝行气、祛毒利湿,以达瘀祛络通、脏气复元之功。方中用犀角、生地黄、牡丹皮、黄芩、大黄、白茅根清热解毒、凉血、醒脑开窍,配甘寒之生地黄助犀角清热凉血,又养阴生津,以补热邪劫伤之营阴;生地黄、女贞子、茯苓滋补肝肾之阴;黄芪、麦冬益气养阴;白术健脾益气;当归行气活血;白芍柔阴滋阴养血;柴胡、川楝子疏达肝胆气机;黄芩、栀子清上导下、苦寒泻火;车前子、泽泻、茵陈泻火清热利湿;三棱、莪术活血行气、攻坚消积;葶苈子、大黄、白茅根利水消肿;大黄推陈出新、安和五脏、攻下通便、荡涤肠中积滞。全方相配,既补益肝肾、降泄湿热,又泻热逐瘀、补益肝肾、醒脑开窍,从而清除肠内含氮物质和血浆内毒素,以阻止肝昏迷的发生。