妊娠期和哺乳期女性患痛风如何治疗？

　　痛风是一种因尿酸盐结晶沉积在关节、肌腱以及周围组织中引起急性炎症性关节炎反复发作的疾病。约一半病例都是大脚趾受累，但也有病例表现为痛风石(单钠尿酸盐结晶沉积于关节、软骨、骨骼甚至全身，可能穿透皮肤)、肾结石或尿酸盐肾病。

　　急性痛风性关节炎在育龄期妇女中较为罕见，因为女性病例只占大约10%~15%，而且通常发生于绝经后(J. Rheumatol. 1994;21:1365-6)。1996年发表的一项英国研究描述了158例家族性青少年高尿酸肾病，这是一种以遗传因素为主导的疾病(Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2006;25:1071-5)。该病以高尿酸血症、痛风以及可能致命的肾病为特征，儿童、年轻女性(部分为孕妇)和男性的发病率相似。痛风治疗药物别嘌呤醇可以用于这一遗传性代谢疾病的治疗。

　　痛风在育龄期妇女中的发病率约为1.5/10,000(患者·年)。母体患上痛风可能会导致妊娠并发症和妊娠不良结局的发生风险增加。一项台湾研究对2001~2003年产下单胎活产儿的473,529例妇女进行了分析，其中4,361例(0.9%)在分娩前2年内被确诊为痛风。对3,261例诊断可靠的受试者进行的亚组分析显示，痛风显著增加了先兆子痫、早产、剖宫产、低出生体重儿和小于胎龄儿的发生风险。不过，作者也承认鉴于样本量较大但这些结局指标的效应尺度较小，该研究结果的临床相关性可能存在一些疑问(Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010;109:157-8)。作者没有提到这一患者人群所使用的痛风治疗药物。

　　目前用于治疗痛风的药物主要有5种：别嘌呤醇、秋水仙碱、非布索坦、聚乙二醇重组尿酸酶和丙磺舒。这5种药物均被美国食品药品管理局(FDA)归为妊娠风险C级。第6种药物磺吡酮(促进尿酸排泄药)已经撤市，但尚无报道涉及其用于妊娠期妇女的痛风治疗。

　　别嘌呤醇可以抑制黄嘌呤氧化酶，后者是次黄嘌呤转化为黄嘌呤以及黄嘌呤转化为尿酸的关键酶。相关的人体妊娠数据有限，但尚无该药与发育毒性相关的研究证据。不过，2011年发表的一份病例报告称，一名孕妇在整个孕期都服用别嘌呤醇以预防肾结石，其产下的新生儿出现了多种结构性缺陷，包括膈疝、单侧小耳畸形合并外耳道缺失、小颌畸形、小眼畸形、视神经发育不全、胼胝体发育不全、单侧肾不发育、肺不发育以及唇腭裂。作者怀疑是别嘌呤醇导致了这些缺陷，但不能排除染色体微缺失/复制综合征的可能性(Am. J. Med. Genet. Part A 2011;155:2247-52)。

　　原发性痛风伴痛风性肾病是一种罕见的并发症。1例痛风伴肌酐清除率显著下降(30~35 ml/min)的女性患者在整个孕期都接受了别嘌呤醇治疗(300 mg/d)，孕35周产下一名健康女婴。虽然产后立即复发的几率较高，但这名患者在孕期和产后都没有出现痛风复发。这与绝经后妇女和经期妇女痛风发作的风险增加相符(Am. J. Obstet. Gynecol. 1979;133:107-8)。

　　秋水仙碱是一种用于预防和治疗痛风的生物碱。该药可以预防中性粒细胞的激活、脱颗粒和迁移，而中性粒细胞对于部分痛风症状起着介导的作用。关于该药治疗痛风的人体妊娠数据很有限，但家族性地中海热应该选择该药进行治疗。总的来说，该药用于这2种适应证的人体妊娠期用药经验是让人放心的。不过，动物实验显示小剂量秋水仙碱可能产生致畸和胚胎致死效应，部分检测也提示该药可能具有致畸作用。除非孕妇患上了家族性地中海热，否则孕期最好避免使用秋水仙碱。

　　于2009年上市的非布索坦是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可有效降低血清尿酸水平。其作用机理与别嘌呤醇类似。尚无非布索坦用于人体妊娠期的报道，但动物数据提示风险较低。

　　聚乙二醇重组尿酸酶是一种于2010年问世的新药。尚无该药用于人体妊娠期的报道，但动物数据提示风险较低。这是一种尿酸特异性酶，可催化尿酸氧化为尿囊素(一种无活性的水溶性嘌呤代谢产物)，从而降低血清尿酸水平。该药的分子量较大(约为540 kDa)，因此不会通过胎盘。

　　丙磺舒已有超过50年的使用经验。这是一种促进尿酸排泄的肾小管转运阻滞剂。该药可以通过人体胎盘，至少在分娩时可以通过。关于该药作为促进尿酸排泄药物用于人体妊娠期的唯一一份研究报告涉及的是先兆子痫患者，而非痛风患者。此外，有报道称该药可能会部分阻断妊娠期抗生素经尿液排泄。综合来看，研究数据提示该药不存在导致结构性缺陷或其他形式的发育毒性的风险。尚未开展相关的动物生殖研究。

　　别嘌呤醇、秋水仙碱和丙磺舒都可以经乳汁排泄，应该不会影响哺乳。非布索坦很可能也会经乳汁排泄，但可能产生一定的毒性，对于通过乳汁而可能暴露于该药的婴儿，应注意监测其是否出现肝功能异常、恶心、关节疼痛和皮疹。由于聚乙二醇重组尿酸酶的分子量非常大，因此经乳汁排泄的可能性很小。即便其经乳汁排泄，该药很可能也会被婴儿的肠道所吸收。