中年女性因“反复气促半年，加重伴双下肢水肿3天”入院，本身患有糖尿病、高血压、先天性心脏病等，入院完善心电图、心脏彩超、血气分析、NT-proBNP等多项检查后，考虑为心力衰竭发作。给予抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、利尿抗心衰等对症支持治疗后，患者无气促、胸闷等不适，双下肢水肿消失，病情好转。
女性，56岁
心力衰竭
阳江市人民医院
2021年6月
抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、利尿抗心衰等
7天
无气促、胸闷等不适，双下肢水肿消失，病情好转
一、初次面诊
患者是被轮椅推入诊室的，进来的时候只见她精神状态差，表情痛苦。
通过询问了解到，从半年前开始，她就出现了气促表现，伴胸闷，偶有咳嗽、咳痰，可少量白色泡沫痰，伴双下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊断为“急性左心衰竭；先天性心脏病房间隔缺损心功能Ⅳ级；高血压3级很高危；2型糖尿病；肾功能不全；中度贫血”，经治疗后症状症状好转出院。
3天前，患者再次出现气促症状，伴双下肢水肿及疼痛，无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，于是今天再次来到我院就诊。
患者既往有“高血压病”史10余年，最高180mmHg；有“2型糖尿病”病史10余年，最高20mmol/L，近期使用胰岛素控制血糖；自诉“胃病”多年。
患者既往诊断明确，考虑现在很大可能是心力衰竭再次发作，为进一步治疗，将患者以“心力衰竭”收入我院。
二、治疗经过
患者入院后，首先对其进行了体格检查，提示：T36.6℃，P65次/分，R22次/分，BP210/110mmlg。神志清醒，精神疲倦，发育正常，营养良好，急性病面容，体型中等，推车入病房，半坐卧位，对答切题，查体合作。全身散在皮肤色素减退，皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，轻度贫血貌。颈软，颈静脉有怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双肺可及湿啰音。余无特殊。
同时，为进一步了解病情，给其完善相关一系列检查。NT-proBNP>35000ng/L。血常规：RBC12/L，HGB83.00g/L，HCT25.40％，MCV87.60fL，MCH28.60Pg。血气分析：pH7.270，PaCO246.5mmHg↑，PaO243.0mmHg。胰腺炎3项，心功能8项，肾功能6项，肝功能8项，基础代谢生化组合I:Urea18.1mmo1/L↑，CR363umo1/L↑，UA452umo1/L↑，TP56.3g/L，ALB36.0g/L。基础代谢生化组合Ⅲ,风湿4项，免疫6项:UA458umol/L↑，GLU3.12mmol/L。
心电图：1.窦性节律；2.心肌缺血。心脏彩超：左房增大。房间隔缺损、房间隔膨胀瘤。主动脉瓣钙化并轻度返流。二尖瓣后瓣环钙化并轻度返流，三尖瓣轻度返流。左室收缩功能正常，舒张功能减弱。腹部超声：胆总管及胰管稍扩张，请结合临床；双肾结石；左肾偏小并少量积液。
综合检查结果及患者症状、年龄等考虑，决定采用药物治疗。给予阿司匹林抗凝、抗血小板聚集、苯磺酸左氨氯地平片控制血压、二甲双胍控制血糖、辅酶Q10营养心肌、呋塞米利尿抗心衰等对症支持治疗。
三、治疗效果
经过系列检查，并结合患者症状、既往病史，患者诊断明确，给予抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、利尿抗心衰等治疗后，患者现无气促、胸闷等不适症状，双下肢水肿消失。精神、睡眠及胃纳可，大小便正常。
查体：BP176/78mmHg，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心率74次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。
患者目前病情明显好转，于是准予患者办理出院。
四、注意事项
1.低盐低脂糖尿病饮食、适量运动。
2.监测血压、血糖、心率，定期复查心电图、心彩彩超、肝肾功能。每3-6个月复查糖化血红蛋白。每1-2年全面复查相关指标了解血脂、心、脑肾、神经及眼底情况。
3.定期肾内科门诊复诊，监测肾功能及肾脏B超。
4.定期心内科复诊，长期用药。如无禁忌症，阿司匹林片等抗凝药、他汀类调脂药应长期应用。
五、个人感悟
房间隔缺损是先天性心脏病中最为常见的类型之一，是一种由于右心房和左心房之间的壁出现了裂孔，而导致左心房的血液流人右心房的疾病。儿童时期的孔比较小，不易被发现。但随着年龄的增长，房间隔缺损不断发展，中年后就会出现心力衰竭或心律失常的症状。以这位患者为例，其本身就有先天性心脏病，后续又出现了心力衰竭，再加上又有糖尿病、高血压等，导致她的生活质量严重下降。
心力衰竭的患者，要注意保持健康的生活状态，保持积极乐观的心态，积极配合医生治疗，遵从医嘱，定期检查，避免劳动过度，保持合理适度的营养和休息，不激动，多沟通。
