在第四军医大学西京医院诊断为肝结核

Question

性别:女 年龄:21 病史:2003年10月患有结核性腹膜炎.2005年10月起,做CT示;肝脏右叶有直径约6.5*3.6和3.8*2.8的脓肿,脾脏也有脓肿. 2005年10月起,低烧不退,一直在38.2度左右.给予抗菌药物,症状没有减轻,后做CT示;肝脏右叶有直径约6.5*3.6和3.8*2.8的脓肿,脾脏也有脓肿.宁夏医学院附属医院诊断为肝脓肿,2006年1月在第四军医大学西京医院诊断为肝结核.予以抗结核,保肝治疗.

Answer 1

肝结核
1.分型：肝结核属于续发型结核，分为4种类型：（1）根据是否伴有肝外结核分为粟粒型和局限型。（2）根据肝脏病变的形态特征分为弥散型和结节型。结节型局限肝结核表现为结核结节融合形成肿瘤样结核瘤或结核瘤中央坏死后形成结核性肝脓肿，但无肝外结核表现〔1〕。本组报道的5例患者均属于这一种最少见的类型。
2.诊断：粟粒型肝结核因为可以找到肝外结核的证据，诊断相对容易，而本组报道的这种类型常易误诊。误诊原因主要有：（1）临床表现类似于肝脓肿或肝脏恶性肿瘤；（2）本病发病率低，既无肝外结核的证据，既往史中结核病史阳性率又不高，常易被忽视；（3）缺乏特异性较高的检查手段。文献报道本病确诊常通过开腹探查或尸体检查获得〔2〕。我们通过本组患者的诊治，体会本病的特点是：（1）病程长。本组平均病程达2个月，患者年龄小于50岁。（2）临床表现有右上腹胀痛，乏力，食欲差，体重下降，低热盗汗。查体可发现右上腹及剑下压痛，右上腹包块，肝脏肿大，腹水及皮肤窦道。体征中有诊断意义的是有皮肤窦道形成，且经久不愈，这常提示结核感染的可能性。（3）既往史和X线胸片可提示过去曾感染结核；（4）影像学常误诊为肝脓肿或肝脏恶性肿瘤；（5）肝脓肿引流术后经久不愈，多种抗生素治疗无效。要警惕结核的可能性。对于怀疑本病的患者，可积极行诊断性抗结核药物治疗。最后确诊有赖于病理学检查。
术后病理学诊断可为结核，也可是肉芽肿性炎症。Maria等〔3〕报道肉芽肿性病理改变53％由结核引起，所以对肉芽肿性改变还需继续检查有无结核杆菌。常用方法有PCR，抗酸染色和结核杆菌培养。我们认为因PCR和抗酸染色阳性率较高，速度快，临床上二者联合使用，可以提高确诊率。
3.治疗：年老体弱，难以承受手术的病人，内科治疗有一定疗效。我们体会药物治疗是治疗结核的主要方式。