诊断肝硬化和判断疗效的新方法

3月18日，是我国的爱肝日。正当我欲为这个日子写些什么而构思时，有2个门诊病人的造访打开了我的思路。第一个病人姓张，有乙肝病史10余年，多年来肝功能一直正常，但在去年某次彩超检查后，得到了“肝硬化”结论。因为他的母亲和姐姐都死于乙肝肝硬化，所以他很担忧。他拿出一张肝纤维化扫描仪(FibroScan)的检查报告，指着“8.4Kpa”问我是不是提示肝硬化?第二个病人是旅居美国多年的裴先生，2002年在美国接受肝穿刺检查确诊为早期肝硬化，近2年服替诺夫韦抗乙肝病毒治疗，肝脏炎症得到控制，但是脾肿大

、食管静脉曲张有加重的趋势。然而美国医生只是建议他注意营养和休息，认为目前没有药物可治疗肝硬化。这次回沪探亲，他得知国内有抗肝纤维化的药物，故特来求医问药。但他的疑问是，如果接受了抗肝纤维化治疗，是否还要作肝穿刺以观察疗效?

这2位病人关切的问题，实际上可以归纳为：⒈如何确诊肝硬化?⒉如何评价抗肝纤维化的疗效?

肝硬化的诊断，目前还是主要依靠结合患者的病史和临床表现的肝穿刺病理检查。肝硬化患者一般有多年的慢性肝炎史(但有时因表现不明显而被忽视);临床有黄疸、白蛋白含量低等肝功能异常的表现;蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、食管静脉曲张等门静脉高压的体征;肝脏病理检查显示纤维化程度达到4期(S4)。肝硬化如果出现腹水、呕血

黑便、肝昏迷等并发症，临床诊断则较容易。但是早期肝硬化缺乏特异性的症状或没有症状，因而很难明确诊断。目前尚不能通过超声检查、CT和磁共振等常规影像学检查判别肝纤维化的程度，因而诊断早期肝硬化有难度。透明质酸(HA)等所谓纤维化血清学四项指标，对于判断纤维化是否在活动(纤维形成或纤维降解)有意义，但也不能反映肝脏实际的纤维化程度。近年来从国外引进的肝纤维化扫描仪，通过放在肝区皮肤上的探头振动，发出低频率低振幅(50Hz，2mm)弹性波，弹性波进入体内在组织中传播，与此同时，探头上的超声换能器进行连续的超声采集以跟踪弹性波的传播并测量其速度，并使用特定的运算法则将速率转变为硬度值，由此诊断肝纤维化的程度，可以部分代替肝穿刺诊断肝硬化。如果硬度值在5Kpa值以下，多为正常肝脏;乙肝患者15Kpa、丙肝患者17Kpa以上，一般认为已经肝硬化了;介于正常肝脏和硬化肝脏之间的数值，多提示为肝纤维化。上述第一位病人多年来肝功能正常、临床无症状、肝纤维化扫描检查结果为8.4Kpa，影像学显示无脾脏肿大，因此不符合肝硬化的诊断要点，可能还处在肝硬化的前期即肝纤维化阶段。

肝硬化是由肝纤维化发展而来。肝硬化的基本治疗应当是抗肝纤维化(抑制形成、促进消散)。由于肝纤维化的发病机制相当复杂，发达国家倾几十年努力，尚未能找到抗肝纤维化有效的化学药和可用于临床的生物药，因此国外西医对肝纤维化和早期肝硬化无药可用，对于失代偿期的中晚期肝硬化则偏重于治疗并发症。

我国科研人员挖掘中医药宝库，近十多年来已经研制出多个抗肝纤维化中成药，经国家批准在临床广泛应用。我国的研究成果已得到国际医学界的关注，有望走向世界。随着临床广泛应用抗肝纤维化药物，带来了如何判断疗效的问题。较小规模的临床试验，可以采取治疗前后肝穿刺的方法，对比肝脏纤维化程度的变化来判断疗效。而在大规模临床应用的情况下，这种损伤性的定期检查无法推广。如何解决这个问题呢?

肝纤维化扫描仪无创无痛，病人容易接受，适合重复检查以评估肝纤维化疗效。我们已经应用肝纤维化扫描仪评估了本院100多名门诊肝纤维化、肝硬化患者服用扶正化瘀胶囊1年后抗肝纤维化的疗效。发现肝脏硬度值下降的患者达到59.7%，接近我们去年底结束的一项临床试验的结果。那项试验中早期肝硬化患者接受了扶正化瘀片为期1年的治疗，治疗前后的肝穿刺检查显示，66.7%患者的肝脏纤维化程度有不同程度的减轻。肝纤维化程度的减轻表明肝硬化已发生逆转。肝纤维化扫描仪检测的肝脏硬度值的变化率与肝穿刺病理的变化率相似，提示肝纤维化扫描仪可以代替肝穿刺检查用以评估抗肝纤维化的疗效。

肝纤维化程度的减轻，与患者的感觉和肝功能的修复也是密切相关的。肝纤维化扫描仪显示肝纤维化逆转的患者，大多感觉如常人一般无明显不适，肝功能检查也多显示有正常化的趋势。目前逆转幅度最大者，是从治疗前的66Kpa下降到治疗1年后的29.4Kpa，虽然仍属于肝硬化，但是程度减轻。有数名患者，因为肝脏硬度值已低于5Kpa，已经不需治疗或正在巩固性治疗。

鉴于我们上述的实践经验，我请第二位病人接受肝纤维化扫描仪检查后，建议他抗乙肝病毒的同时，长期服用扶正化瘀片抗肝纤维化。希望他1年以后回沪探亲时，再来我院用肝纤维化扫描仪复查以评估疗效。他欣然接受。

值此全国爱肝日之际，我呼吁广大读者要爱肝护肝，让生命之树常绿。慢性肝病患者要定期检查，积极治疗，预防肝纤维化向肝硬化进展。目前肝硬化已不再是不治之症，早期肝硬化患者要有信心，通过抗肝纤维化治疗疾病是可以停止发展甚至可以逆转的。