脑炎的主要鉴别诊断是什么

当脑炎伴发脑脓肿、脑积水、硬脑膜下积脓、脑室炎时，则CT更有助于诊断。故对疑有脑炎的病人，早期宜先行腰穿作脑脊液检查，及时明确诊断，以便及早用药，而对后期的并发症则应行CT扫描，根据发现再作进一步治疗，在腰穿之前常规先行CT扫描的做法是不可取的，那么，脑炎的主要鉴别诊断是什么？

(一)检查方法

1.脊椎(腰椎)穿刺：是用细针从第四和第五腰椎之间插入,取得约10-20C.C.的脑脊随液去做检验,了解是否有发炎现象，并且做细菌或病毒培养以进一步确定引发脑炎或脑炎的罪魁祸首。

2.脑部电脑断层扫描：做脑部的电脑断层扫描可以检查看出脑部发炎部位和情形,以及可看出是否是因为脑出血、水肿或肿瘤等其他因素而引起头痛和脑压升高(导致恶心、呕吐)的状况，可先做初步判别;而主要仍需施行脊椎(腰椎)穿刺,做脑脊髓液的化验，以确认发炎的反应和病原的种类。

(二)实验室检查

1.血象：白细胞总数明显增加，一般在20×10⁹/L左右，高者可达40×10⁹/L或以上中性粒细胞在百分之九十。

2.脑脊液检查：脑脊液检查是诊断流脑的重要依据。但近年来认为由于腰椎穿刺后容易并发脑疝，故对流行期间诊断明确者已趋向尽量不做腰椎穿刺。如有明显颅内压增高或于短期内进入昏迷的患者尤其疑为暴发脑膜脑炎型者，更需谨慎对诊断尚不明确者，应于静脉推注甘露醇降低颅内压后再作腰椎穿刺，穿刺时不宜将针心全部拔出，而应缓慢放出少量脑脊液作检查之用即可。在腰椎穿刺时如压力明显增高，则于穿刺后重复甘露醇静脉推注。腰椎穿刺应在急诊时或入院后使用抗菌药物前施行，以免影响检查结果。作完腰椎穿刺后，患者应平卧6～8h，不要抬头起身，以免促使脑疝发生。

3.细菌学检查

(1)涂片检查：包括皮肤瘀点和脑脊液涂片检查皮肤瘀点检查时，用针尖刺破瘀点上皮肤，尽可能不使出血，挤去少量组织液，涂于载玻片上，染色后镜检，阳性率可高达70%脑脊液沉淀涂片亦较脑脊液培养的阳性率为高，因此为诊断本病的不可缺少的检查步骤脑脊液不宜搁置过久否则病原菌易自溶。有时革兰染色时脱色过久，或病菌死亡，可将革兰阳性球菌误认为革兰阴性球菌。

(2)细菌培养：

①血培养：血培养在流脑时阳性率约为百分之三十，在败血症期或暴发型为百分之五十必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养并选用良好培养基。

②脑脊液培养：脑脊液培养虽较脑脊液涂片阳性率为低，但仍属必要检查步骤。脑脊液应于无菌试管内离心后取沉渣直接接种于巧克力琼脂，同时注入葡萄糖肉汤，在百分之五二氧化碳浓度下培养。

③细菌药物敏感度试验：培养阳性者应作药物敏感度试验以作治疗的参考。敏感度试验应在含有不同浓度的磺胺药物和抗生素的半固体培养基上操作同时以不含上述药物的培养基作对照。以纸片法或试管法作敏感度试验，其结果常不够可靠。

4.免疫血清学检查

(1)测定抗原的免疫学检查：包括对流免疫电泳反向间接血凝试验、酶联免疫吸附试验金黄色葡萄球菌A蛋白协同凝集反应、放射免疫法等，用以检测血液、脑脊液或尿中的脑炎球菌抗原。一般在病程的3天以内易获阳性。国内报告普遍较细菌培养阳性率为高，认为有灵敏、特异、快速和简便等优点。

(2)测定抗体的免疫学检查：有间接血凝、杀菌抗体测定等。如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。此外，抗体测定尚可用于检测人群的免疫水平，以及用以检测疫苗注射后的抗体反应间接血凝试验较为灵敏。杀菌抗体的存在和对本病的保护密切有关，故亦有一定价值。

5.分子生物学诊断方法

PCR技术以其灵敏、快速特异的特点，作为诊断技术已得到较广泛的应用。此方法可以快速检测不同种标本中的极少量细菌，其灵敏度可达到10-12DNA/50μl体系比血清学检查灵敏得多，而且抗生素的应用对它的检出影响不大，并且接到标本后三四个小时即可做出诊断，可以在疾病的早期辅助临床诊断，PCR扩增Nm特异基因，不但可将流脑与其他细菌性脑炎区分开来，还可将Nm分群、分型及进行耐药性研究。

6.其他

血液尿素氮、肌酐、血气分析、血pH值、电解质、血及尿常规以及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压等监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助，必要时选择有关项目进行测定。DIC时血小板纤维蛋白原含量减少，凝血酶原时间延长因子Ⅴ、ⅦⅧ含量减少，部分凝血活酶时间延长，而纤维蛋白降解产物浓度增加则可证实DIC的诊断。