医患纠纷，“结”在哪里?

当前，医患矛盾愈演愈烈，促使大量因协商赔偿不成的医疗纠纷涌入诉讼程序。近日，据佛山市中级法院统计，佛山五区法院医疗纠纷案件一审收案从2007年的31件逐年上升至2010年57件，2011年前9个月收案就达到62件。在医疗纠纷处理中，医患矛盾的“症结”有哪些?佛山中院近期对该问题进行了深入调研。

医疗鉴定：

高索赔≠高受偿

2009年7月，30岁的小周不慎跌倒导致右手骨折，在南海某医院经复位和石膏固定治疗，支付了3000多元医疗费后出院。可随后，小周却发现右腕愈合得越来越畸形，突出的右腕关节屈伸还可以，但旋转明显不灵活，而且很影响美观。爱美的小周无法接受右手畸形障碍的现实，前年11月将医院诉至法院，索赔重新手术费4万元、无故造成开刀手术的伤害费3万元、美容费5万元等13项损失高达33.67万元。但该案经过一二审，两级法院均判决小周获得包括误工费、后续治疗费、交通费、精神损失费等4项损失赔偿合计21399.9元。获赔和索赔比是3：50。是什么导致了索赔与获偿如此悬殊?

在小周的案件审理中，一审法院受双方委托先后就医疗过错和后续治疗费进行了两次司法鉴定。今年1月26日收到的医疗过错鉴定结论认为：医院对小周骨折诊断及早期治疗，符合诊疗规范;但医院在对小周的治疗行为中存在不足，未详细告知小周手法复位、石膏外固定后7天内需复查X光片，以便早期发现骨折移位并积极处置，避免不良后果的发生。因此医院医疗行为的不足虽与小周右手畸形之间无直接因果关系，但一定程度上间接影响小周骨折疗效，参与度为20%—30%。

由于小周已失去了手术治疗的最佳时机，因此今年4月收到的后续治疗鉴定书，建议其后续治疗主要进行康复治疗，其后续治疗费用约需5000元。南海法院采信了医疗鉴定，并酌定医院应承担30%的赔偿责任，今年8月16日，佛山中院二审认为一审法院参照医疗过错鉴定酌定医院过错比例为30%并无不当，判决驳回上诉，维持原判。

据佛山中院调研显示，目前医疗纠纷中普遍存在原告患者方提出的诉讼请求额度偏高的现象，部分案件高额索赔达到50万元—70万元的区间，最高索赔超过100万元。

佛山中院民一庭庭长李桂红认为，导致索赔与获偿悬殊的原因主要体现在两个方面：一方面是患者的索赔心理。患者一般对医疗效果报有较高的期许，一旦花费高额诊疗费用仍没有达到预期，首先会认为全部过错在医院，并将所有发生或未发生的损失计算在内，因此索赔通常偏高。比如小周诉讼请求中的损失多达13项，获得支持的仅5项。

另一方面是医疗过错责任比例。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，判断医疗行为是否具有过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能以一般的社会经验作为判断的依据。因此，医疗鉴定可能直接影响到患者索赔的受偿可能、比例、数额以及时间，成为医患双方争执的又一重要因素。

据佛山中院调查，医疗事故鉴定认为不构成医疗事故的医疗纠纷中，大多认定医疗机构存在一定的医疗过错或不足，过错责任比例一般为10%—30%。由于鉴定认定过错责任比例低，导致法院支持的赔偿金总额一般在10万元左右，诉讼请求与判决支持的赔偿额差异较大，成为矛盾激化的一个因素。

操作规范：易滋生矛盾环节

“如果医院护理到位，救护检查及时，我家老头是不会这么快走的。”法院终审判决虽然已经生效快两年，医院也因自身疏忽承担了相应责任，但60多岁的梁太仍为老伴的离世感到扼腕。

2005年2月，老梁因“反复头晕40天”入住佛山某医院神经内科，5天后发展成脑萎缩伴多发性脑梗塞进入重症监护室。在医院抢救没有效果后，据当时“护理记录”记录，“家人要求出院治疗，经劝说无效，于10时患者出院”。没想出院当天12时在家中死亡。

老梁家属一口咬定：院方护理不到位、救护不及时是导致老梁病情加重的原因。院方坚决予以否认，2007年1月双方共同委托医疗事故鉴定机构求证真相。2个月后，老梁家属拿到鉴定结果气愤难奈，报告书中白纸黑字：本病例不属于医疗事故，但医方存在三点不足：(1)病情变化时没有书写病程记录;(2)一级护理常规、对病情观察上监测没有落实到位;(3)医患沟通不够导致没有尽早安排相关的检查。同时，根据医院提供的病历资料，老梁住院后连续三天没有护理记录!老梁家属气愤之余，2009年3月将医院诉至法院。

在诉讼期间，一审法院进行了司法过错责任鉴定。鉴定结论显示，负责本例的医生、护理人员没有认真执行有关诊疗制度，对病情的严重性、危害性认识不足，没有严密观察病情变化及记录病情，存在延误治疗过错，错过了有效治疗时机导致病情恶化，抢救无效，与其死亡有一定的因果关系。佛山市禅城区人民法院一审认定医院承担丧葬费等各类损失30%的赔偿责任合计19571.70元。医院不服一审判决上诉至佛山中院，佛山中院二审维持原判。

佛山中院民一庭法官翁丰好具有较为丰富的医疗纠纷审判经验，他介绍说：“在案件审理过程中，我们发现医院在诊疗过程中存在的一些不规范操作，如擅自涂改病历、违反诊疗流程操作、重大事项不书面告知等。这些客观上增加了患者方对医院方的不信任，也是引发医患纠纷的重要原因。”

矛盾积压：久拖不决让步难

佛山中院法官在审判中还发现，医疗纠纷普遍存在耗时长、获赔慢的现象。翁丰好法官对这一现象从两方面进行了解读：“一方面，医疗纠纷从发生到进入诉讼通常会有一至数年的自行协商处理期间。像上面提到的老梁的案子，从事发到提起诉讼间隔了足足4年时间。另一方面，进入诉讼之后，大多数医疗纠纷案件都需要进行司法鉴定，造成审理周期长。”

据佛山中院调查，在《侵权责任法》实施后，鉴定周期平均为7—8个月，影响案件审理平均周期为1年。鉴定周期一般占到审理周期的80%以上，无形中增加了患者方的负担，容易激化矛盾。而在《侵权责任法》实施之前，因需要两次鉴定，即医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，案件审判周期一般为两年以上。“随着纠纷久拖不决，医患双方矛盾越来越僵持，调解难度也越来越大。因此，如果在矛盾发生初期有一个专业机构或部门及时介入，会极大缓解医患关系。”翁丰好说。

2011年8月30日，佛山市医疗纠纷人民调解委员会挂牌成立，成为广东省首个以政府购买服务模式运作的医疗纠纷专业性调解组织，免费为遭遇医疗纠纷的市民调解服务。10月21日，禅城法院首次对经市医疗纠纷人民调解委员会组织调解成功的医疗纠纷进行司法确认，对调解协议赋予法律强制力。而“该起因医院漏诊，历时一年多的医疗纠纷，在第三方调解介入之后，仅仅一个多月就化解了纠纷。”

佛山中院民一庭庭长李桂红非常肯定这一做法：“在医疗纠纷发生后，由法院、司法局、医疗卫生行政部门联合建立医疗纠纷诉前调解机制，司法局和医疗卫生行政部门借力各自的优势资源居中开展调解工作，调解达成协议的医疗纠纷由法院进行司法确认，赋予其调解协议相应的法律效力，尽量避免进入周期较长的鉴定程序，提高办案效率，能够有效缓解医患矛盾。”