有关“二甲双胍”使用的“正确与错误”
发布于 2014/12/22 10:50
发布于 2014/12/22 10:50
孟化，医学博士后、主任医师、副教授、研究生导师，首都医科大学附属北京友谊医院微创外科专家。擅长微创治疗胃肠肿瘤、肥胖、糖尿病、食管返流等疾病。
不久前，中华医学会内分泌学分会组织了多位临床专家、药学专家，制定并发布了《二甲双胍临床应用专家共识》。作为全球控制糖尿病的核心药物，二甲双胍的地位可见一斑，但临床医生在其使用中仍有很多不恰当的观点和错误。
“只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍”，错误。
国内外各大主要指南均建议：二甲双胍适用范围广阔，无论患者超重与否。
“二甲双胍还能减肥”，错误。
对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。
“应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生”，正确。
对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病的发生率下降了18%，但另一个生活方式干预组下降了34%，如果二者结合起来会怎么样?想想看，你懂的!
“二甲双胍只适用于2型糖尿病”，错误。
对于1型糖尿病，联用二甲双胍后能够降低10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。
“二甲双胍常引起胃肠道反应”，正确。
胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等，绝大多数发生于用药的前10周，随着治疗时间的延长，多数患者会逐渐耐受或症状消失。“小剂量开始，逐渐加量”，这是减少治疗初期不良反应的有效方法。
“二甲双胍存在肝毒性”，错误。
二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。再次强调，这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有什么肝毒性。
“二甲双胍存在肾毒性”，错误。
二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上，有些医生一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率来调整剂量：eGFR≥60时无需减量、45~60需减量、小于45时需停用。
“二甲双胍易导致乳酸性酸中毒”，错误。
二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的，但目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损(eGFR<45)和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。
“二甲双胍要按量服用”，正确。
目前大部分患者的二甲双胍服用剂量是偏低的。一般而言，最小推荐剂量是500mg/日、最大推荐剂量2550mg/日、最佳有效剂量2000mg/日。剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。
“儿童糖尿病患者不能使用二甲双胍”，部分正确。
目前不推荐二甲双胍用于10岁以下儿童，为什么?因为没用过。而对于10岁以上的儿童，可以用，有证据，很安全。
“老年糖尿病患者不能使用二甲双胍”，错误。
二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药，没有具体年龄限制，它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于80岁以上高龄患者，建议定期监测肾功能。
“妊娠糖尿病(GDM)患者不能使用二甲双胍”，错误。
二甲双胍在妊娠期用药分级中为B类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。在GDM前期也可以通过二甲双胍来预防糖尿病。虽然这些观点早已是全球共识，但中国药监部门至今尚未批准将二甲双胍应用于妊娠期妇女。
“除了控制血糖，二甲双胍还有许多其他作用”，正确。
二甲双胍已被证实的、确切的额外益处包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝(非酒精性)、肿瘤抑制作用和治疗多囊卵巢综合征等。再次强调，没有减肥作用。
“二甲双胍是最好的糖尿病治疗药物”，错误。
对于任何疾病，我们既要遵循指南，更要符合个性化原则。而对于个体患者，从来没有“放之四海而皆准”的最好的药，只有更适合自己的药。在充分的理由和依据下，使用其他任何药物也都是正确、合理的。
最后需要说明的是，二甲双胍已问世50多年，专利保护期早已过去，其生产和销售不受任何药企的垄断。而且它很便宜，一瓶国产二甲双胍片的市场零售价不到十元，摊到患者的日均药费里也不过几毛钱。
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