宫颈癌防控 早期发现癌前病变是关键

资料显示，宫颈癌是世界第二大女性恶性肿瘤，且近年来发病有年轻化的趋势，已成为女性健康的巨大威胁。宫颈癌前病变的治愈率高达98%，但一旦发展为癌症并扩散至其他器官，只有20%女性的存活期能超过5年。因此，如何通过合理有效的检查早期发现宫颈癌前病变是关键。

近期，在由中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、中华预防医学会妇女保健分会、中国药文化研究会宫颈癌预防宣教中心联合举办的第二届“中国宫颈癌防控‘粉兰行动’高峰研讨会”上，国内相关领域专家就目前宫颈癌的防治策略、HPV(人乳头状瘤病毒)检测技术的应用与进展、如何正确评价HPV初筛以及未来宫颈癌的防控之路等进行了深入交流与探讨。

宫颈癌防控不乐观

中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院肿瘤研究所流行病学研究室主任乔友林介绍：“我国占全球宫颈癌年度发病率的14%，死亡率的12%，每年约有7.5万新发病例、3.4万死亡病例，发病率和死亡率在15~44岁的女性中分别居第2位和第6位，并且在近十多年有上升和年轻化的趋势。”乔友林分析，造成这一现象的主要原因是，我国严重缺乏癌症防控资金和全国性癌症专业防治人员，农村的癌症防控队伍尤其缺乏，而且至今仍然没有癌症控制方案。我国癌症总体5年生存率比美国低一半，农村又要比城市低一半。在这种情况下，宫颈癌防控也受到严重制约，呈现出地区(城市和农村)分布不均衡、5年生存率低等特点。

北京大学第三医院妇产科主任医师耿力教授说：“宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病，系统有效的筛查可以显著降低宫颈癌的发病率和死亡率。”耿力介绍，世界卫生组织(WHO)建议，包括发展中国家在内的所有国家，均应开展子宫颈癌的筛查与早诊早治，这样可大大减少宫颈癌的发病率与死亡率。

对于如何降低宫颈癌的发病率和死亡率，北京大学人民医院妇产科主任、主任医师魏丽惠教授谈道：“宫颈癌发生在女性的黄金年龄，对人类、对社会和经济均会产生破坏性影响。在经济欠发达国家，应用普通技术和廉价的筛查工具，即能显著降低女性死于宫颈癌的负担。LARC研究得出结论，宫颈癌筛查可降低80%的宫颈癌死亡率或者更多。

我国对宫颈癌筛查意义和作用的宣传普及还远远不够。耿力指出，在目前已经诊断的子宫颈癌中，有50%的患者从未参加过筛查，10%的患者在5年内未做过筛查。耿力举例，有一位43岁的大学女职工，因不规则出血1个多月就诊，被诊断为宫颈鳞癌晚期。追问她为何没有做过宫颈涂片，她说因每次体检时无任何不适就主动放弃了检查，等她有自觉症状去找医生时，病情已经到了无可挽回的地步。在城市甚至大学高学历女性中，对于宫颈癌的预防意识尚且如此淡薄，农村地区的情况更可见一斑。

目前仍以细胞学筛查为主

据魏丽惠介绍，1941年医学界确定了细胞学在子宫颈癌筛查中的诊断价值，60多年来细胞学对宫颈癌筛查起到了非常重要的作用，至今仍被很多国家广泛应用于初筛。我国于1951年由北京协和医院杨大望教授引进细胞学检测，上世纪70年代在全国进行的10省份61万人群普查中，经细胞学发现癌和高度可疑癌，并经活检确认达全部癌的有61%，其作用非常明显。近几十年来宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗。

耿力表示，细胞学筛查刚推出时，确实因其简便、有效、价廉成为宫颈癌主要检测方法，但其也有缺点，会出现不可避免的假阴性。假阴性的发生和取材方法、固定、涂片制作、染色方法以及检测人员的阅片水平等因素有关。

在我国，人员缺乏是制约宫颈癌筛查普及的首要因素之一。魏丽惠指出，由于我国细胞学医师准入制的缺失，一直存在着细胞学医师极度缺乏的状态，偏远地区更为突出。要培养一个能独立检测并报告的技术人员至少需要3年，地方上医疗人员本就十分紧缺，也就很少有医院能单独花3年时间来培养这样的检测人员。

其次，细胞学检测的个体水平差距也比较大。同样的涂片不同的人阅片结果会有很大差异，这种主观因素的加入也影响了检测结果。

更为重要的是，细胞学检测对宫颈腺癌不敏感。而近年的报道表明，宫颈鳞癌的发病率逐渐下降，而宫颈腺癌的发病率则有所上升，宫颈腺癌在宫颈癌中所占比例增加。因此，能否检测出宫颈腺癌是宫颈癌防控中很重要的一项指标。

近年来，HPV检测也被逐步用于宫颈癌的筛查，高危型HPV·DNA检测，是基于病因学的分子水平检测方法，能更加客观地评估受检女性是否已经有宫颈癌癌前病变或存在进展为癌前病变的高风险，几乎所有宫颈癌(99.8%)均检出高危型HPV。用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现皮内瘤变2级(CIN2)以上高风险人群。

魏丽惠介绍，我国“两癌筛查”中宫颈癌筛查2014年度共完成1000万名35~64岁的农村妇女宫颈癌检。在我国华北6个农村地区，运用肉眼筛查方法(宫颈白醋肉眼观察试验VIA和碘试VILI)作为初筛，也获得了一定效果，证明在经济不发达和检测技术缺乏地区应用肉眼筛查也是可行的，同样可使女性获益。因此，魏丽惠认为，我国需要实施多元化的筛查方案，即在发达地区可以采用HPV检测联合细胞学检查，而在不发达地区则可采用VIA筛查。

因VIA也易受主观因素影响，假阳性比较高，加之资料无法保存和复查，不能作为长期使用的常规筛查方法。耿力表示，虽然全球范围内已经有HPV疫苗上市，但据估计，即使所有12岁以下的男孩、女孩都注射了该疫苗，客观讲疫苗起作用也要到30年后。也就是说，至少需要30年才能靠单纯接种HPV疫苗来防治宫颈癌，在此之前，仍主要靠细胞学筛查预防宫颈癌。

HPV用于初筛的意义

HPV开始应用于宫颈癌初筛后，WHO建议在全球范围内开展HPV预防性免疫注射和子宫颈癌的筛查与早诊早治，并将其列入WHO全球非传染性疾病综合监测的25项指标中的2项。对此，乔友林评价说：“HPV·DNA检测技术引入临床，是宫颈癌筛查和早诊史上的里程碑，实现了从细胞形态学向分子生物学的变革，改变了60多年的临床实践。”

耿力认为，HPV检测主要是发现有高风险的人群，即当前有CIN2+病变或未来有可能发展为CIN2+风险的人群，因此不需要检出高危型HPV阳性者。

《2015ASCCP/SGO过渡期指南》提及：由于HPV检测初筛拥有与基于细胞学的筛查策略(单独细胞学或联合筛查)相同或更好的效益，可成为当前美国基于细胞学宫颈癌筛查方法的替代方案。

WHO于2014年12月3日在墨尔本发布的《子宫颈癌综合防治基本实践指南(第二版)》指出，随着HPV检测的普及，筛查的频率将降低，一旦筛查结果为阴性，则至少5年内不用再筛查，但在10年内需再次筛查。与其他类型的检测相比，HPV检测将大大节约医疗卫生系统的成本。

2014年5月18日，中国《HPV和子宫颈癌筛查策略研讨会》也已达成专家共识，认为对于以人群为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛，中国人群中感染最多的HPV16/18分型包括在HPV初筛中(感染HPV16/18的近期和远期风险都高于其他高危HPV型别);而对于有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学的联合检测是最佳选择。采用HPV检测方法进行宫颈癌初筛的全国试点任务数为54.6万，2015年，中国“两癌筛查”项目启动对HPV用于一线初筛的评估。

联合检测可能是未来的发展方向。应用HPV和细胞学联合筛查，CIN2/3的检测灵敏度可达100%，而单独检测时，HPV的灵敏度为94.6%，细胞学仅为55.4%，远远低于HPV检测或联合检测方法。综合情况表明，目前宫颈细胞学检查还是确诊宫颈癌前期病变的主要方法，HPV检测及HPV联合细胞学的检测方法还在逐步推广中。