上消化道出血活动性出血的判断

上消化道活动性出血的判断主要依据呕血或黑便的持续出现、血红蛋白进行性下降、血流动力学不稳定、内镜下可见出血灶以及尿素氮与肌酐比值升高等指标。

1、呕血或黑便：

新鲜呕血或咖啡样呕吐物提示食管、胃底静脉曲张破裂或溃疡出血。柏油样黑便多由十二指肠以上部位出血引起，血液在肠道内停留超过8小时会形成硫化铁导致特征性黑便。出血量超过50毫升即可出现黑便，每日出血量超过5毫升时粪便潜血试验呈阳性。

2、血红蛋白变化：

出血后6-12小时血红蛋白开始下降，24-72小时达到最低值。血红蛋白每下降10克/升相当于失血约400毫升。动态监测显示血红蛋白持续下降或输血后仍不能维持稳定水平，提示存在活动性出血。需要注意的是血液浓缩可能造成早期血红蛋白假性正常。

3、循环状态评估：

心率增快超过100次/分钟、收缩压低于90毫米汞柱或体位性低血压（站立时收缩压下降超过20毫米汞柱）提示失血量已达全身血容量15%以上。皮肤湿冷、尿量减少（每小时少于30毫升）等休克表现说明失血量超过30%。

4、内镜检查指征：

急诊胃镜检查是确诊金标准，能直接观察到喷血、渗血、血管裸露等活动性出血征象。Forrest分级Ⅰa级（喷射性出血）和Ⅰb级（渗血）属于活动性出血，Ⅱc级（血痂附着）和Ⅲ级（基底洁净）提示出血停止。检查时机以出血后24小时内诊断率最高。

5、实验室指标：

血尿素氮与肌酐比值大于25:1提示上消化道出血，因血液蛋白分解产物经肠道吸收导致尿素氮升高。血小板计数进行性下降可能提示弥散性血管内凝血。血乳酸水平超过2毫摩尔/升反映组织灌注不足。

患者应绝对卧床并禁食，头部偏向一侧防止误吸。建立两条静脉通路快速补液，准备质子泵抑制剂、生长抑素等止血药物。出血稳定后逐步过渡到冷流质饮食，避免粗糙、过热食物。恢复期需补充铁剂纠正贫血，定期复查胃镜监测溃疡愈合情况。肝硬化患者需限制蛋白质摄入量，每日控制在0.5克/公斤体重以内。