周围神经病的诊断

周围神经病的诊断首先确定患者是否有周围神经受损，一般通过病史询问和详细的神经系统检查可判断出病变部位，必要时电生理检查可予以证实。第二确定周围神经受累的类型。根据起病和病情进展的快慢分为急性、亚急性和慢性周围神经病。根据神经受累的范围分为单神经病、多神经病和多发性单神经病。根据病理类型分为脱髓鞘性和轴索性神经病。上述分类对于周围神经病的病因诊断具有指导意义，可缩小鉴别诊断的范围。在纷繁多样的辅助检查方法建立之前，周围神经病的诊断常常止步于此，进一步的病因诊断非常困难。但目前辅助检查的手段日新月异，大大提高了周围神经病病因诊断的可能性。当然最直接有效的诊断手段仍然是详细的病史询问，无论是体格检查还是以后的辅助检查手段都是基于病史提供的信息，对可能的病因，可能的鉴别诊断进行举证，逐一列举排除，最后确诊。具体来讲，周围神经病的诊断应注意以下几点：

第一、首先要判断患者的临床症状与体征究竟是符合周围神经受累的特点，还是符合中枢神经系统受累的特点。因为某些中枢神经系统病变如脊髓肿瘤、卒中、多发性硬化等可有类似周围神经病的临床表现，特别是当患者主诉肢体无力时。以下症状出现时常提示中枢神经系统受累，如复视、吞咽困难、痉挛、癫痫、偏瘫等。如果患者的感觉障碍局限在同侧的上下肢，应考虑有无脊髓或脑部病变。一般周围神经病相对于中枢神经病变来说更趋向于慢性进行性病程，而且周围神经病常见的体征是腱反射减低、肌张力降低和肌肉萎缩。

第二、明确患者肌无力和感觉障碍的类型，是对称的还是不对称的，是以远端为主还是以近端为主，是周围神经病变还是神经丛、神经根，这对于周围神经病的鉴别诊断至关重要。比如患者表现为某一上肢或下肢不对称的急性或亚急性感觉运动受损的症状，常常要考虑颈神经根或腰骶神经根病变，或血管炎或神经丛病变或神经嵌压或遗传性压迫易感性神经病等。如果患者表现为四肢对称的近、远端均受累的无力和感觉减退，则更倾向于考虑获得性的脱髓鞘性神经病。如果患者表现为以四肢远端受累为主的感觉运动性周围神经病，则更多考虑为轴索性神经病。

第三、区别周围神经病与神经肌肉接头病变或肌病。如果患者仅表现无力症状而无感觉或自主神经受累的症状，多考虑运动神经元病、神经肌接头病、肌病。一般痉挛和腱反射升高提示上运动神经元病变，而肌张力减低、束颤和腱反射减低提示为下运动神经元病变。腱反射相对保留、无感觉障碍和肌酶谱升高提示为肌肉病变。神经肌肉接头病变常累及肢体近端肌群和眼咽部肌肉，患者常有易疲劳现象。

第四、如果是单神经病则应考虑神经嵌压综合征。单神经受累时常需考虑局部因素，如直接外伤、压迫或嵌压等，但必须除外系统性疾病的可能，如甲状腺功能低下、糖尿病、淀粉样变性和类风湿关节炎等。

第五、应注意患者除周围神经病的表现外，有无其他伴随症状，如有无体重减轻、其他器官系统是否受累、有无皮肤色素沉着等，目的在于指导进一步检查寻找有无系统性疾病、中毒代谢性疾病等的证据。如患者同时存在明显的体重减轻和周围神经病应考虑营养缺乏性神经病或副肿瘤性神经病。另外须警惕某些精神系统疾病如抑郁、焦虑、睡眠障碍等患者也可出现肢体无力，可伴有感觉症状，需要鉴别。